“神外例说”脑脊液管理病例专栏由美敦力打造，旨在针对脑脊液管理领域优秀诊疗经验分享、交流的整合平台，促进神外科学研究与发展。
本期病例主题：双瞳散大的特重型颅脑创伤患者救治
病例来源：美敦力第一届神外有声病例大赛一等奖病例
分享嘉宾：吴翔
吴翔
上海交通大学医医院
病例演讲视频病例分析
?入院病情
患者，女，30岁
主诉：车祸外伤致昏迷半小时
入院急诊头颅CT示：右侧急性硬膜下血肿，弥漫性脑肿胀，中线移位1.2cm，环池消失
查体：昏迷，GCS3分，双瞳4.0mm，对光反射消失
既往史：无殊
术前检查：无殊
急诊处理：入院后急诊开放静脉通道，急诊气管插管，术前准备
入院头颅CT
?治疗过程
诊断：特重型颅脑创伤，脑疝，右侧急性硬膜下血肿，弥漫性脑肿胀
治疗策略：急诊去骨瓣减压+血肿清除+脑室外引流手术+术后重症监护管理
●第一步：颞部直切口，钻孔，释放血肿
目的：解除占位，第一时间迅速减压
●第二步：同侧脑室额角穿刺外引流+脑室探头置入，颅内压初压：26mmHg
目的：掌握初压，判断病情，辅助决策
释放脑脊液，迅速降低压力
术中监测颅压，实时掌握病情变化
去骨瓣减压
剪开硬膜，清除血肿
严密、减张缝合硬脑膜
?术后结果
术后即刻，颅内压降至14mmHg，双侧瞳孔回缩，对光反射迟钝
术后转入ICU后，颅压再次出现升高，至30mmHg，右侧瞳孔再次散大，对光反射消失
术后NICU移动CT结果示：
骨瓣低至中颅窝底，大小约12*15cm，术区血肿清除理想，ICP探头位置可，脑室引流通畅；然而，中线移位仍严重，较术前无改善，脑组织肿胀明显
?术后治疗
关键问题：是否行对侧去骨瓣减压术？
思考：左侧去骨瓣减压可能加重中线移位、脑疝
治疗方案：多模态神经外科重症监护综合治疗
治疗重点：监测颅内压并根据颅内压相关参数调整治疗方案
1.选择最佳脑灌注压
术后PRx与CPP关系
最佳脑灌注压：
●由PRx-CPP关系决定
●脑血管自我调节功能最好
●指导临床治疗方案合理选择
●该患者最优CPP为60-65mmHg
术后7天患者CPP
●CPP目标基本达标，维持60mmHg左右
2.增加代偿空间
脑室引流前后患者ICP及RAP变化
●开放引流时RAP较低，EVD能有效改善颅内代偿空间
●开放引流时ICP控制理想，EVD能有效控制颅内压
3.改善脑血管自主调节功能
应用甘露醇前后患者ICP及PRx
●甘露醇应用后PRx降低，改善脑血管自主调节功能
●甘露醇应用后控制理想，甘露醇能有效控制颅内压
术后神经外科重症监护及治疗方案
术后治疗全貌
?阶段性治疗结果
术后1-3天：颅内压维持20mmHg左右，右侧瞳孔回缩
术后第4天：颅内压再次升高至高于40mmHg，代偿空间和自主调节能力均衰竭
静推卡肌宁25mg，15分钟后ICP降至21mmHg，PRx、RAP改善
术后第7天：颅内压下降至24mmHg，波形呈现类似纺锤波形态
患者术后早期病情总体变化
患者术后第八天头颅CT
后期治疗及预后转归
?术后2月治疗结果
患者颅骨修补前情况
患者颅骨修补前头颅CT
患者颅骨修补后
患者术后治疗方案及病情变化情况
病例亮点——点评专家：高国一教授
少年立志长神外例说专栏刊发吴翔医生的病例报告，这一重型颅脑创伤救治的病例，是脑脊液管理在颅脑创伤治疗中核心作用的集中体现，是颅脑创伤规范救治的探索过程的呈现，也是医者不辞险难奋力扶危救厄的情怀的展现。
让重型脑损伤病人活下来，醒过来，好起来，短短一句话，凝聚了几代神经外科医生的奋斗和追求。在我的记忆中，有朱诚教授鼓励积极开展创伤早期昏迷催醒的嘱托，有江基尧洗手上台仔细带教去骨瓣减压手术的身影，有JohnPovlishock教授指导低温试验研究的教导，有AndrewMaas教授讨论临床研究论文智慧，这一切构成了前进的动力和阶梯。这是个人进步的阶梯、是团队聚合的阶梯、是专业发展的阶梯。
颅脑创伤救治的过程，是策略和细节缜密交织的组合。重型颅脑创伤病人救治过程堪比一项系统工程，对影像资料和临床征象的分析，对手术方式的选择，对监测数据的整合，对治疗流程的推进，都体现着一个团队的专业素养和人文精神。可喜的是，在吴翔医生报告的这一例病例中，每一个环节都体现着让重型脑损伤病人活下来、醒过来、好起来的理念和措施，这一病例处置过程应该成为更多年轻医生学习的模板，并在更多病人救治过程中加以改进和提高，使更多病人受益于规范化脑外伤救治的理念和方法，也激发临床医生重视脑外伤救治，提高临床工作成效的热情。
吴翔医生全程参与了病人的救治，对他的成长必有裨益，这一病例报告曾在全国比赛中荣获第一名的殊荣的事实，对更多的年轻医生都会有激励作用。专业的发展，需要一大批年轻才俊脱颖而出，颅脑创伤作为神经外科的重要工作领域，其科学价值的提升和社会影响力的扩大，都寄希望于年轻一代的状态、成绩和未来。少年立志长，当如日初扬，必有光灼灼，草木盈远芳。
神外例说邀请我做病例点评。因为我目前带领医疗队参加医疗支援任务，不能录像，写下如上的话，作为我对神经外科年轻一代的鼓励和催促。
上海交通医院高国一
年4月21日
图：年4月19日高国一教授在医疗援助期间参加颅脑创伤手术
专家简介
高国一教授
●上海交通医院（南院）神经外科执行主任
●神经外科学博士，美国弗吉尼亚大学及上海交通大学医学院博士后，主任医师，博士研究生导师
●主要学术任职：现任国际神经创伤学会（INTS）执委，国际脑创伤学会（IBIA）理事会委员，世界神经外科联合会（WFNS）神经创伤委员会委员，中华创伤学会全国委员会委员，神经创伤专业委员会副主任委员，中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组副组长，中国神经外科医师协会颅脑创伤专业组副组长，世界华人神经外科协会颅脑创伤专家委员会副主任委员
●参编国内外多家杂志编委及审稿人，出版专著《颅脑创伤性昏迷诊断与治疗》第八版《YoumansWinnNeurosurgery》。入选上海市浦江人才及上海市高峰高原项目支撑的上海交大医学院研究型医师培养计划。承担国家自然科学基金项目4项，多项教育部、人力资源与社会保障部、上海市人力资源与社会保障局、卫生局科研项目
●获得国家科技进步二等奖、上海市科技进步一等奖、教育部科技进步二等奖等奖项
美敦力神外有声病例大赛于年正式启动，以病例竞赛的形式，吸引了无数神外大咖和青年精英。美敦力长期致力于推广标准化、规范化、系统化的脑脊液管理理念，定制贴近临床需求的各类培训项目。希冀与中国神经外科医生携手并进，共同推进学科发展，笃定前行，造福患者，成为神经外科医生身边的脑脊液管理顾问。
第三届神外有声紧张筹备中，敬请