儿童难免会有「头疼脑热」的时候，对于以「急性发作的头痛」为主诉前来可确诊的患儿，是否已经有了清晰的评估流程？今天我们就来看一例「头痛」病例，希望对大家有所启发。
病例回顾
患儿，男，5岁，因「头痛1天」入院。患儿1天前无明显诱因出现头痛，痛不剧，以前额为主，性质诉说不清，呈阵发性。体位改变后头痛程度无明显改变。无恶心、呕吐，无发热，无视物模糊，无咳嗽，无鼻塞、流涕，无耳部疼痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，遂就诊于我院门诊。门诊查血常规：白细胞24x/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞7%，血红蛋白g/L，血小板×/L，h-CRP80mg/L。根据血常规、h-CRP考虑感染较重，遂收入院治疗。发病以来，患儿精神、饮食、睡眠、大小便均正常。个人史、既往史、家族史无特殊。查体：T36.5℃，P98次/min，R24次/min，血压：90/60mmHg。神清，精神可。全身皮肤黏膜完整，未见皮疹、溃疡。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿。颈软，无抵抗。生理反射正常，脑膜刺激征阴性，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性。心、肺、腹、神经系统查体未见明显异常。入院后完善常规检查：降钙素原0.8ng/mL；肝肾功能、心肌酶、呼吸道病原检查、尿常规、便常规均未见异常；胸部正位提示未见明显异常。诊断思路
1.患儿主诉为「头痛」，首先评估是否存在可能危及生命的紧急情况，如炎症、脑肿瘤、颅内压升高、脑损伤等；2.结合已有检查结果回报：白细胞计数、CRP均明显升高，考虑患儿「头痛」系感染引起的可能性较大，接下来寻找感染灶；●颅内感染：细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑脓肿、脑囊肿，由于该患儿神经系统查体未见明显阳性体征，需进一步行脑脊液检查及头颅影像学检查；●颅外感染：鼻窦炎、中耳炎、咽炎、牙源性感染。追问既往史，家属诉患儿平素体健，无流脓涕、鼻塞表现，查体鼻窦区无按压痛；患儿未诉耳痛、无外耳道分泌物，请相关科室会诊后排除鼻窦炎、中耳炎情况；口腔查体未见牙龈肿胀、龋齿等牙源性感染证据，亦不考虑；3.脑肿瘤：临床症状因肿瘤部位、大小、生长速度等因素而有所不同，通常伴随有其他症状，脑肿瘤仅表现出头痛症状的情况比较少见，还需要进行头颅影像学检查进一步鉴别；4.高血压：患儿入院血压正常，体重正常，否认家族高血压病史，初步排除高血压，但需继续监测；5.颅内出血：否认外伤史，排除外伤导致颅内出血；非创伤性颅内出血如动脉瘤、血管畸形、凝血功能障碍等，需进一步行颅内血管检查及凝血功能检查鉴别。6.偏头痛：通常具有反复发作的特点，至少出现5次头痛发作才能诊断偏头痛，无偏头痛家族史，考虑在排除危险的紧急情况后进一步排查；7.紧张型头痛：与家长沟通，患儿近期无压力性事件发生，情绪较稳定，暂不考虑。基于以上考虑，向患儿家属交代病情：目前考虑颅内感染的可能性大，需进一步完善腰椎穿刺、头颅CT检查，行眼底检查寻找有无颅内高压征象。
家属考虑腰椎穿刺为有创检查，且患儿精神状态良好，无发热情况，拒绝腰椎穿刺，同意先完善眼底检查、头颅CT。
检查结果
眼底检查：未见视乳头水肿。凝血功能检测结果未见明显异常。头颅CT结果提示：脑脓肿。（如下图）图源：作者提供后续诊疗
转入外科行穿刺抽脓及持续引流术，手术顺利。1周后转入我科继续常规抗感染治疗。追溯该患儿的感染来源，该患儿无先天性心脏病史、细菌性心内膜炎病史，排除血行感染；邻近器官如鼻窦、中耳、乳突、头皮等无感染，排除临近感染局部扩散；该患儿亦无外伤史，排除外伤引起脑脊液漏引起的脑脓肿。综上，该患儿的脑脓肿无法明确其感染来源，考虑为隐源性脑脓肿。病例复盘
确诊为隐源性脑脓肿后依然心有余悸：患儿仅1天病史，且头痛不剧烈，无发热，精神状态良好，神经系统查体无异常，竟然是脑脓肿，如果未及时发现颅内感染灶，仅按普通感染治疗，延误病情，后果不堪设想。什么是脑脓肿[1]脑脓肿是化脓性致病菌侵蚀脑组织造成的坏死性脓腔。对于无法明确其感染来源者，称之为隐源性脑脓肿。包括三个病理阶段：1.急性脑炎阶段：该部位小血管形成脓毒性静脉炎或感染栓子堵塞，使局部组织出现水肿、坏死、软化；2.化脓阶段：局部炎症进一步扩散，软化坏死融合成脓肿；3.包膜形成阶段：1~2周初步形成，3~8周完全形成。儿童脑脓肿相对少见，其症状多样化，临床表现不典型，误诊率较高，对儿童生命威胁极大。脑脓肿有什么表现[2]？脑脓肿典型临床表现具有发热、头痛及神经系统定位体征三联征。1.由于脓肿的大小、数目、部位等不同，其临床表现可有多样化，临床可仅表现有抽搐、偏瘫、头痛或发热等。也有表现为昏睡或昏迷、视物模糊、偏盲、眼睑下垂、拒奶、哭闹异常、头围增大等。2.神经系统[3]检查可见视乳头水肿、肌力减退、脑膜刺激征、意识障碍、共济运动失调、前囟张力增高、失语等。3.影像学检查对于脑脓肿的诊断有重要意义[4]。在CT平扫时病灶呈低密度影，在低密度影内可见密度稍高的环状影。造影剂增强后，可见脓肿周围有密度增强带，称为「环状增强影」，是脑脓肿的特征。什么原因导致脑脓肿[3]？1.血行感染：大量临床资料表明，先天性心脏病是儿童脑脓肿最常见的致病因素。右心的静脉血不经过肺毛细血管的过滤作用，直接流入体循环，导致周围静脉中的细菌通过上述途径进入脑组织；也可因存在逆向分流，肺组织血流量明显减少，肺血氧交换不足，使得此类患者的脑部常处于严重的慢性缺氧状态，血红细胞、血红蛋白、红细胞压积明显升高，致使血液黏稠度增高，脑静脉血流减缓，产生小面积的脑梗死或软化，从而利于细菌生长繁殖。其次为原因不明的脑脓肿。2.邻近部位感染扩散：此外耳源性（慢性中耳炎）、口源性（牙髓炎）、外伤性、邻近部位感染（如眶蜂窝织炎、鼻窦炎）、骨髓移植后、皮毛窦都是形成脓肿的原因。哪些情况应高度怀疑脑脓肿[5]？1.无法用胃肠道疾患解释的顽固性呕吐或颅内压增高表现的儿童；2.有其他部位感染迁延不愈史，又出现发热、头痛、嗜睡等神经系统表现；3.无明显诱因突发抽搐、头晕及肢体运动障碍；4.有开放性颅脑损伤史，愈后又有颅内压增高表现者。脑脓肿如何治疗[2]？1.保守治疗：对包膜尚未完全形成的早期脓肿、颅内压升高不明显、多发脓肿或伴有顽固性脑膜炎、有手术禁忌者可保守治疗；尤其对直径＜3cm的单发脓肿早期，不论其部位，均首选保守治疗；使用易于通过血脑屏障、且局部浓度高的抗生素；对有严重颅内感染或颅内高压者，可合用地塞米松等糖皮质激素，但时间宜短（3~5天），一旦感染控制，脑水肿及占位效应缓解，应尽早减量或停药。保守治疗的原则为联合、足量、长程（4~6周）用药，并定期复查CT。若脓腔扩大或无明显缩小、占位效应明显、颅内压显著增高者，宜手术治疗。2.穿刺抽脓及持续引流术：主要用于重要功能区及深部脑脓肿或病情危急不能耐受脓肿切除者，尤其适用于单发单房脓肿对穿刺抽脓1~2次后症状无改善，甚至恶化，CT示脓腔无缩小者，应及时改行脓肿切除术。3.脓肿切除术：对病程较长的晚期厚壁脓肿、外伤性脑脓肿伴异物残留、脓肿大或单发多房性脑脓肿、穿刺引流无效及经其他治疗脑疝未缓解者应考虑脓肿切除术。策划：春花题图来源：站酷海洛投稿邮箱：wangliming1dxy.cn参考文献[1]沈英鹏.儿童脑脓肿23例临床分析[J].临床合理用药杂志,,5(1):-.DOI:10./j.issn.-..01..[2]李志强,袁先厚,郭国炳,等.不典型症状的儿童脑脓肿临床分析[J].临床外科杂志,,13(11):-.DOI:10./j.issn.-..11..[3]蔡嘉琳,吴洁,鲍克容.儿童脑脓肿43例临床分析[J].中国实用儿科杂志,,22(7):-.DOI:10./j.issn.-..07..[4]EmejuluJK，ShokunbiMT，MMomoAO，eta1．Intracerebralab—scesses：out