脑干胶质瘤
脑干胶质瘤占儿童期所有中枢神经系统肿瘤的10–20%，占儿童后颅凹肿瘤的30%[1]。美国流行病学资料显示，每年有个儿童和个成人被诊断为脑干肿瘤；在儿童，诊断时的平均年龄是5-9岁，男女比例也几乎相等[2]。弥漫性脑干胶质瘤是儿童脑肿瘤患者最主要的死因[3]。
1.分类
脑干胶质瘤可以简单地的被分为两大类：弥漫性脑干胶质瘤（最常见于桥脑）和局灶性脑干胶质瘤（大多位于中脑和延髓）。文献中，值得借鉴的是Choux[4]利用头颅影像检查所得的脑干肿瘤的四分法：第一类为弥漫性脑干胶质瘤；第二类为局灶性胶质瘤，表现为局灶性、固有的肿瘤，可为囊性或者实质性；第三类为外生性肿瘤，来源于四脑室的室管膜下的胶质组织，多数向背侧和外侧生长[5]；第四类为颈延髓胶质瘤。
2.组织病理
95%以上的脑干胶质瘤是星形细胞瘤。弥漫性桥脑胶质瘤通常为高度纤维型星形细胞瘤，几乎所有的肿瘤进展都非常迅速（不管是高度或者低度恶性）[6]。相反，局灶性脑干胶质瘤通常为毛细胞或者纤维性星形细胞瘤，或者罕见的为神经节胶质瘤，它们都被称之为低度恶性肿瘤[6]。对5例顶盖胶质瘤进行了病理检查，其中4例为低度恶性星形细胞瘤，1例为室管膜瘤。
3.分子生物学
BadhePrernaB[8]的一组45例的脑干胶质瘤中有40例是弥漫性星形细胞瘤(5%是I级,47.5%II级,32.5%III级，15%IV级)；另5例是毛细胞性星形细胞瘤；p53基因是最常见的脑干胶质瘤突变基因，见于50%的多形性胶质母细胞瘤，28.57%的III级间变，12.5%的II级，I级胶质瘤中未见p53基因表达。
4.神经影像
弥漫性胶质瘤在CT上表现为低到等密度改变，不同程度上的增强，罕见有钙化发生；MRI上典型的特点为桥脑或者腹侧延髓的弥漫侵润性的增大，边界模糊，无增强，囊性变和钙化罕见[8]。局灶性脑干胶质瘤在MRI上表现为囊性的，边界清楚的，无侵袭和周围水肿的，大小在50px以内的肿块；通常在T1像上为等或低信号，T2像上为高信号，并有一致增强；中脑的局灶性肿瘤可以有钙化，但很少有增强。
颈延髓病变的特点类似于其它低度恶性胶质瘤，T2高信号，T1低信号，通常可见囊性区域，位于背侧外生性的部分中；背侧外生性肿瘤起源于四脑室底，在MRI上通常为T2高信号，T1低信号，边界清楚的且有增强的病变[9]。
5.临床表现
肿瘤位置和生长方式决定了临床表现[10]。不能忽视临床经过隐匿的病变。例如，经常呕吐的病人，最终可能仅仅表现为发育迟缓；学龄儿童因为脑积水导致的视力改变而使得学习成绩下降；同时有颅神经受累的表现可能不被病人和家长发现[10]。轻微误吸而致的频繁的上呼吸道感染，可能是由于脑干病变所导致的吞咽障碍所引起[11]。局灶性脑干胶质瘤在诊断的时候，大部分病人有很长时间的轻微的症状和体征，有的时间竟长达14年[9]。大部分病人可能会产生颈部发硬或者不适。更有甚者，病人表现为斜颈[9]。和其他脑干肿瘤不同，顶盖胶质瘤的病人中90%以上都有脑积水[11]。
6.诊断
颅神经麻痹、诊断前的症状少于6个月以及MRI上强化的缺乏都支持弥漫性脑干胶质瘤的诊断；症状持续时间较长，缺乏颅神经麻痹以及MRI上强化灶的出现都支持一个非弥漫性脑干胶质瘤的诊断[12]。
7.鉴别诊断
血管畸形，脑炎，罕见的寄生虫囊肿，脱髓鞘疾病（多发性硬化）以及成人神经纤维瘤病中的错构瘤都是最常见的脑干非肿瘤性疾病；罕见的来自颅外癌肿的转移性肿瘤也可见于桥脑。
8.治疗
类固醇（如地塞米松）的给予是高度恶性脑干胶质瘤的一个初始治疗手段。瘤周水肿引起了主要的症状，在激素治疗后，病人的症状会迅速改善。
目前治疗上较大的进步就是认定了脑干胶质瘤是一类生物学上别具一格的亚群。在这个特殊群体中，一个极端就是桥脑弥漫性胶质瘤，高度侵袭性，不能手术；另一个极端则是顶盖胶质瘤，自然史很长，适合于仅行分流手术和继续观察。对于那些有典型的MRI特点的弥漫性脑干胶质瘤，治疗可以在不经过活检就可以直接开始[13]。当影像学表现不典型，怀疑脑炎或者脱髓鞘疾病时，则采取立体定向针刺活检[8]。
8.1立体定向活检
适合的情况包括：年轻儿童，有多年的慢性进行性的笨拙和面部不对称，可能会存在脑干的神经节神经胶质瘤，或者急性进展的面肌无力，共济失调，发热和脑脊液淋巴细胞增多等提示局灶性脑干脑炎的可能[9]。
8.2手术治疗
手术治疗的目标是降低肿瘤负担和避免神经系统后遗症。由于脑干内神经结构密集，所以外科致残的可能性远远大于其它中枢神经系统肿瘤[14]。因而，尽管可以达到根治性的切除，但是过度切除所带来的并发症需要充分仔细考虑。
8.2.1桥脑局灶性肿瘤
只占9%的桥脑肿瘤[11]。背侧桥脑的肿瘤通常可以通过枕下入路来切除；腹侧肿瘤侵及CPA的则通过乙状窦后入路；内生性的桥脑肿瘤，神经生理检测有助于安全的切除肿瘤；骨瓣复位有助于保护外科解剖的区域和有利于术后病人恢复，也有利于可能的再次手术治疗[4]。对于小脑半球的牵拉应该尽可能的轻微，以免出现假性的球麻痹症状和小脑性缄默[15]。
8.2.2背侧外生性肿瘤
安全的切除外生性的肿瘤通常需要超声吸引或者其它术中导航的辅助；尽管不全切除有导致脑积水进展的危险，但是宁愿处理脑积水来避免激进手术后可能出现的颅神经功能缺损。尽管如此，大部分病儿能长时间存活。在两个独立的病例资料中，分别有12/16，7/10的病人在经过单独的外科手术之后，平均无症状时间各自为和26个月，复发后的肿瘤继而行再次手术，放疗或者两者同时使用后，病变仍能得到控制[16]。因此，常规的术后放疗不被推荐[12]。
8.2.3中脑肿瘤
极具挑战性，直视下对中脑肿瘤的切除能导致体温控制和睡眠周期的紊乱。此类病人，高温应当怀疑感染的可能，低温则可能是体温控制紊乱的结果。对于中脑腹内侧的病变，可以通过标准的翼点入路来进行切除。对于腹外侧的病变，则可以通过颞下入路，牵拉颞叶来达到切除[4]。由于中脑病变生长缓慢，有些作者不建议任何的开放性治疗[17]。
8.2.4囊性结节性脑干肿瘤
可见于脑干的任何部位，但最常见于中脑，这些肿瘤组织学上和青年型毛细胞星形细胞瘤等同。可能的情况下，手术切除瘤壁结节通常可以治愈。对于那些肿瘤主体局限于中脑腹侧的病人，手术的作用只能仅限于诊断活检，治疗上只能采取放疗或者化疗。长程的生存期通常会超过5~10年，保守治疗通常是可行的。理想的目标是全部切除，但是在保留完整功能的情况下近全切除也能获得较好的预后；在切除毗邻重要结构的肿瘤的时候，神经生理检测是必不可少的[18]。
8.2.5顶盖胶质瘤
因为同时存在导水管阻塞，症状性脑积水通常是病人就诊的首要原因；初级处理即是行脑脊液腹腔分流手术，或者更好的方案是进行三脑室造瘘术；后者避免了异物植入术，并可以在当日完成。因为这类肿瘤的自然史较长，甚至是现代的外科技术也可能会导致明显的致残，所以无症状的，低度恶性顶盖胶质瘤通常选择继续观察；当病变进展或者有症状的病人，手术治疗应当考虑，尽管手术有可能因为此处有重要结构而受到限制[19]。
8.2.6颈延髓肿瘤
手术治疗是首选，有75%的病人可以获得全切，此类病变长期存活的可能性很大，常规的术后化疗或者放疗不需要[12]。切除大于50%的内生性肿瘤已经被证明可以降低肿瘤进展和增加长期的生存期；然而，激进的切除同样导致了后组颅神经损伤的风险，如气管切开，胃造口术，声音改变和上呼吸道感染的危险和肺炎[20]。接近30%的肿瘤切除术后可能会进展，因而需要更进一步的治疗；对于可以切除的肿瘤，可以进行第二次手术；其他病人，则只能进行采取放疗（成人）或者化疗（儿童）。
9.放疗
放射治疗是脑干胶质瘤的主要治疗方法。能提高存活时间，并能稳定或者逆转75－90％病人的神经功能障碍。传统的治疗包括54～60Gy的局部放疗，单次剂量为1.8～2.0Gy。这种方案能达到9～13个月的平均生存期。放疗之后出现的长期副反应包括：生长停滞和其它内分泌疾病，认知和听力损害，血管狭窄导致的梗塞，以及继发恶性病变的可能。如果有可能，放疗应当被限定给那些年长的儿童以及成人。
尽管有单个的报道认为超分割放疗总剂量达78Gy可以延长病人的无进展生存期，但是MandellLR报道的大量的合作临床试验却没有揭示出此种手段的治疗优点。当给予最高的剂量后，有62％病人的病人有类固醇依赖，45％的病人有瘤中心的坏死。
文献上共有39例脑干胶质瘤病人接受过伽玛刀治疗。Fuchs等对12例脑干低度恶性脑干胶质瘤病人进行了伽玛刀治疗，有11例病人肿瘤的生长得到了控制（6例病人消失或者变小，5例没有变化，1例病人肿瘤进展）。Kihlstrom等同样报道了7例病人中的6例在伽玛刀治疗之后获得了满意的效果。CHUNPOYEN[25]等对20例局灶性脑干胶质瘤病人进行了伽玛刀治疗，平均随访78.0个月。4例病人肿瘤消失，12例缩小。另有4例肿瘤进展病人死亡。作者认为伽玛刀可以作为局灶性脑干胶质瘤病人的主要或者术后辅助治疗手段。
10.化疗
截至目前，很少有临床试验来对脑干局灶性胶质瘤的化疗进行评价。客观的讲，化疗并没有抵消其他方法对胶质瘤的治疗作用，对于化疗中或之后进展的肿瘤给以放疗同样会起到控制肿瘤的作用。SabineWagner的资料认为在放疗之后给以加强化疗相比于单纯的化疗，可以显著增加桥脑胶质瘤病人的中位生存期，环磷酰胺比依托泊甙和卡铂联合的化疗方案更有效[21]。
替莫唑胺是针对成人胶质瘤最有活性的化疗制剂，Alberto对33例弥漫性脑干胶质瘤的病人放疗之后进行连续6个疗程的替莫唑胺治疗，结果发现替莫唑胺的给予并没有改变此类肿瘤病人可怜的预后[22]。由于其他复发儿童脑胶质瘤也被发现对替莫唑胺有抵制（反应率只有12％），因而替莫唑胺的耐药性可能是儿童胶质瘤的一个共性，而不是单一的脑干胶质瘤对替莫唑胺反应差[22]。
11.预后
从部位来讲，位于中脑的病变（7-8%），预后通常良好，而那些位于延髓的病变（10-15%），则预后相对较好，位于桥脑的病变（80%）则预后最差[16]。
对脑干胶质瘤而言，症状持续时间是个很重要的预后因素。诊断前已经症状持续时间大于6个月病人的预后要好于那些小于6个月的病人[11]。桥脑肿瘤预后恶劣，因为大部分都是弥漫性肿瘤。大部分儿童在18个月之内死亡。尽管可以给放疗，但是一年的生存率仍旧很低，大约35–46%，3年生存率为11–17%[11]。少部分桥脑局灶性肿瘤因为边界局限和可切除性而预后较好。
12.总结
尽管局灶性脑干肿瘤可以采用手术治疗来获得良好的预后，但是弥漫性脑干胶质瘤仍然是最常见的预后最差的肿瘤[16]。
对于弥漫性脑干胶质瘤病人，放疗和/或化疗是现今主要的治疗方法[21]。由于血脑屏障的存在，系统性使用的化疗药物很少能达到这些肿瘤。这些肿瘤对放疗有短暂的效果；然而缓解期是短暂的，诊断后平均9个月后即可见明显的临床进展。另外，还会出现延迟的和放疗有关的毒性反应，后者包括：脑干的放射性的坏死和放疗诱发的枕叶损伤和下丘脑轴的损伤。
13.成人脑干胶质瘤
和儿童脑干胶质瘤不同，成人脑干胶质瘤罕见，RosenthalMA[23]的资料表明脑干胶质瘤占成人胶质瘤的1.2%。除了顶盖胶质瘤以外，它们的临床行为更类似于幕上胶质瘤[24]。
一组48例的脑干胶质瘤病人，可以归于如下的三类[24]：
1）弥漫性内生性低度恶性胶质瘤，占46%，多见于年轻成人，在诊断之前，病史较长。影像学上表现为增大的脑干，且没有强化。大部分病人（62%）对放疗敏感。中位生存期大于7.3年。出现间变（27%）和恶性生长（23%）是导致死亡的主要原因。
2）高度恶性胶质瘤，占31%，见于年长的病人，临床病史短暂，MRI的特点是有对比增强和坏死。对治疗不敏感，中位生存期11.2月。
3）顶盖胶质瘤，占8%，多见于年轻病人，常常因为脑积水而发现。治疗同儿童病人。
本文引自赵继宗院士的综述
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