一般注意事项
小脑上开颅术是最常用的神经外科手术入路之一。它的灵活性已得到充分研究，一个远可达枕叶后内侧、中脑、三脑室后部和丘脑的入路。
小脑上入路利用小脑上-硬膜下的自然空间，而医生不用破坏脑组织，就能达到松果体区域、中脑的后外侧、三脑室后部。这个手术通道深而且窄，是一个技术挑战。
研究发现幕下小脑上到天幕切迹的后外侧是一个远离中线的连续空间，所有这些入路已合并为：经典的正中入路、旁正中入路、远外侧入路。这个区域的其它入路还包括经天幕小脑上入路、经天幕枕下入路和经胼胝体半球间入路等变种。
经天幕枕下入路和经胼胝体半球间入路不为我用，因为这些入路常将其它正常结构置于危险中。幕下入路尽管要在小脑上操作，但可扩展用于此区域几乎各种疾病的手术，避免再用其它入路，所以病人耐受度好。
双侧正中枕下小脑上入路传统设计用于显露松果体区肿瘤。这个入路的局限性在于：分别受天幕角度和小脑山顶尖部的阻碍，侧方和下方的视野受限；牺牲几乎所有中线部位的小脑蚓部桥静脉，这样做不是没有风险的。
即便是大的松果体区肿瘤，最近我都停用了中线双侧枕下小脑上入路，而偏好采用左侧旁正中小脑上入路来减少这些不利因素。小脑外侧上或四方小叶上的路径比过山顶尖部的路径更直接、更平缓；旁正中入路的通道还可以保留多数中线区域的蚓静脉。
我相信旁正中入路之优于枕下正中开颅，跟额下或翼点开颅优于双侧额瓣开颅切除巨大嗅沟脑膜瘤是类似的。
这一章，我描述传统的正中小脑上入路。下一章，的是旁正中小脑上入路，它提供了到达松果体区、中脑后外侧、三脑室后部和颞底后部等所需的各种手术路径。
图1:旁正中小脑上入路比正中入路有很多优势：1）开颅时不会危及常见右侧优势的横窦和窦汇，创伤更小；2）仅在一侧小脑半球上操作；3）蚓部桥静脉受到了保护；4）一侧小脑半球的坡度小，提供了一个到达肿瘤下极更低的通道。再次手术还可通过对侧完整的小脑上入路进行。正中和旁正中入路都可以暴露三脑室后部的肿瘤（见底图）。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
手术入路的适应证
小脑上入路暴露松果体区肿瘤是不错的，如生殖细胞瘤、松果体母细胞瘤、星形细胞瘤和其它少见肿瘤如脑膜瘤、胆脂瘤和毛细胞型星形细胞瘤。这是个灵活多变的入路，我喜欢用这个入路来切除三脑室后部肿瘤；因为丘脑枕部的轻柔操作，病人耐受度好。血管疾病如天幕动静脉瘘和动静脉畸形，这个入路也可以胜任。
如中脑后外侧实质性病变，如海绵状血管瘤、毛细胞型星形细胞瘤，也可以采用这个手术入路；小脑上动脉远端动脉瘤，也能使用这个入路。
图2:小脑上入路容易显露松果体区巨大病变（左图）和中脑后外侧病变（右图）（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
经天幕扩大到旁正中小脑上入路，手术通道是创新的。通过小脑上空间切开部分天幕可以切除延伸到岩尖的脑膜瘤，而避免了二期颞下入路的手术。海马后部的海绵状血管瘤、动静脉畸形、星形细胞瘤和转移癌也可以经此入路切除。这个入路是切除天幕中线的脑膜瘤的理想入路，可以避免颞下入路时对颞叶的牵拉。
图3:天幕岩尖脑膜瘤（上图）和天幕内侧脑膜瘤（下图）可采用旁正中小脑上天幕入路一期切除。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
术前注意事项
术前的MR图像会显示肿瘤的程度和需要采用联合的或是经天幕的手术通道。阻塞性脑积水需要准备枕角侧脑室穿刺或术前额部脑室造瘘术。旁正中切口容易揭开侧脑室穿刺钻孔的地方。
如果术者考虑取坐位进行松果体区的手术，术前需要采取一些措施来检查和管理可能的静脉空气栓塞。这些措施包括如：右心插管、经胸多普勒、经食道超声心动图等。术前的“气泡实验”可能发现卵圆孔未闭。坐位切除松果体区肿瘤强有力的指证正是小脑向下的重力效应扩大了松果体区深部的手术通道。
横窦和乙状窦位置可能有轻度变异，术前研读资料可以增加开颅的安全性。天幕角度大、病人肥胖和短颈，这些因素虽然不是小脑上入路的禁忌证，但是会使手术更具挑战性。病人颈部屈曲可以改善小脑上的工作角度。如有这些情况，建议使用坐位手术。
MR影像资料可以提供手术通道深部静脉结构（如：Galen静脉、Rosenthal基底静脉、大脑内静脉和直窦）与肿瘤的关系等重要信息。有时丘脑后部和蚓部肿瘤和松果体区占位病变类似，使中脑后部的静脉移位，这个结构可能是小脑上入路使用的潜在禁忌证。肿瘤对周围重要神经结构（中脑、丘脑）的浸润程度术前要仔细研判。
手术解剖
图4:临近松果体区的相关解剖。注意颞底后部、枕叶与松果体区的关系（A）。这些幕上区域经小脑上入路横断天幕后变得可达到。小脑表面（B）和中脑后部（C和D）的解剖标示，动脉（E）和静脉（F）一目了然。（图片经ALRhoton,Jr授权使用）（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图5:经枕正中小脑上入路松果体区的脑血管解剖放大图。胼胝体压部在Galen静脉的前方。当术者顺着天幕的轮廓朝向松果体区，就会不知不觉在Galen静脉周围进行解剖。术中需要清醒识别这个诱惑，重新调整手术视角，从下方到达松果体区（图片经ALRhoton,Jr授权使用）。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图6:与枕正中入路（A）相比，旁正中小脑上入路（B）避开了大多数中线蚓部的桥静脉。
图7:枕正中入路（A）依赖对山顶的牵开，而旁正中入路（B）可以达到小脑侧方更低的位置。滑车神经（CNIV）就位于该解剖区域的边缘。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图8:经旁正中枕下开颅，在左侧天幕开窗显露颞底后部和相关的动脉解剖（左图）。更内侧视野所见的中脑后外侧解剖（右图）。注意到此路线良好暴露了大脑后动脉远端分支。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
枕正中小脑上开颅术
如前所述，我喜欢用旁正中小脑上入路为松果体区、中脑后外侧、三脑室后部病人手术，采用改良的公园椅体位。但是大多数医生使用双侧正中枕下-小脑上开颅术进行这些部位的手术，病人取公园椅位或坐位，就是下文讨论的中线入路。
图9:手术室的摆设图示（顶图）。注意术者与器械护士的位置。图的中间是改良公园椅卧位、枕下正中开颅术的病人，底部的图片是坐位手术图示。脑室引流（如果需要）的钻孔位置做了标示。明显的中线切口，如果需要取骨膜来水密缝合硬脑膜，手术切口就要向上略延长。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图10:枕正中小脑上入路的颅骨钻孔位置和开颅范围示意图。靠近静脉窦时不要使用钻靴，改使用B1钻头。掀开骨瓣后，横窦和窦汇上的骨要使用磨钻逐层磨除。静脉窦骨骼化后，硬脑膜切开缝线可轻柔翻转静脉窦进行悬吊牵引。枕骨大孔骨质不必打开，硬脑膜弧形切开。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
中线枕窦很明显，内侧常有大的静脉球。这样的结构导致在打开硬膜时出血较多。我主张在窦的两边各自切开硬脑膜（下图），用两根丝线结扎枕窦再横断，然后切开小脑镰，将硬脑膜瓣向上翻。
图11:传统的骨瓣和硬膜切口限制了术者小脑上区域的工作角度、手术通道（上图）。即便是静脉窦的骨骼化，天幕上放置固定的牵开器也不能有效改善手术通道，事实上，还会影响器械的工作角度（中图）。而固定在天幕上的牵引缝线可以抬高天幕、抬高／旋转横窦，扩大了手术通道（下图）。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图12:电凝、切断中线的蚓部桥静脉。引流到Galen静脉的中央前静脉在盖着中脑静脉的厚蛛网膜后面，与山顶相连，此静脉可牺牲。其它更靠前的中脑静脉需要保留。注意牵引线穿过天幕后部，这些缝线稍加旋转后把横窦往上固定。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图13:在深部静脉结构的表面解剖厚厚的蛛网膜，暴露Galen静脉和相关的重要血管结构。解剖结构可能被病变影响而明显变形。因为肿瘤在Galen静脉的下方，此时重新校准手术通道的方向非常重要，如果不校准，术者可能迷惑，那些重要的静脉就危险了。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图14:术者的视野要向下校准，避免盲目解剖中脑周围的静脉汇合点。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图15:打开肿瘤上面的蛛网膜，开始在显微镜下切除肿瘤。有时，梗阻性脑积水可能导致枕叶沿着小脑幕切迹后缘下疝。这种疝只需温和减轻即可，对于局部解剖的变化，术者不能糊涂。（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
关颅
硬脑膜要求水密缝合，因为后颅窝肿瘤切除术后一旦发生脑脊液漏是非常危险的。我喜欢使用自体颅骨骨膜来修补硬膜缺损，而不是异体补片。骨瓣回纳固定，适当减轻深部肌肉的紧勒缝合，尽量避免颈深部的肌肉过度紧张，以减少因紧勒结扎可能导致的肌肉坏死和难以控制的术后疼痛。轻轻拉紧颈部肌肉，水密缝合筋膜。
术后注意事项
病人术后在ICU住一到两天，然后转回病房。预防性使用激素以降低无菌性脑膜炎的风险。如果术前表现脑积水，术中留置了脑室引流管，术中继续留置，直到术后可以拔除。
有创牵拉小脑可能出现术后水肿。这些可以在术后的影像看到，甚至最后出现有症状的后颅窝压力增高、需要进行减压术。所以在关闭硬膜和回纳骨瓣的过程中要保持谨慎，一旦出现脑肿胀，硬膜别缝，骨瓣不要回纳。脑肿胀也可能混合了部分横窦血栓形成、蚓部静脉的牺牲等因素。
优点和缺点
在切除松果体区大型肿瘤时，与双侧正中枕下小脑上入路相比，旁正中小脑上入路的创伤更小，提供的暴露范围更充分，双侧硬膜的静脉结构和小脑半球更安全。
使用天幕缝线牵引，旋转抬高横窦，扩大了小脑上的手术通道。
原著作者:JonathanM.Parish,MD编译者：医院谭林琼。
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