重视老年人特发性正常压力性脑积水
的诊断和治疗
——版《中国脑积水规范化治疗专家共识》解读与研究进展介绍
撰稿：医院温良
审校：医院杨小锋
温良男，出生于年，博士，副主任医师，就职于浙江大医院神经外科。目前为浙江省创新学科（浙大一院神经创伤学）后备学科带头人、浙江省医学会创伤学分会青年委员会副主任委员、神经损伤学组秘书。参加工作以来，致力于神经损伤与修复的临床和科研工作，主持国家自然科学基金青年基金项目1项，浙江省自然科学基金1项，及其他多项省部级项目。获得浙江省科技进步奖二等奖（排名第二）、三等奖（排名第三）。发表SCI论文20余篇，其中第一作者或通讯作者11篇。
杨小锋浙江大医院神经外科主任医师，医学博士，博士生导师。从事神经外科工作近20年。擅长领域：重型颅脑损伤的临床救治及康复，神经系统肿瘤及脑血管疾病的临床治疗。长期从事重型颅脑损伤病人的临床救治研究和颅脑创伤的分子生物机制与神经干细胞在颅脑创伤治疗中的应用基础研究。现任医院神经损伤与修复中心主任，浙江大医院高压氧治疗中心常务副主任，《浙江创伤外科》杂志编辑部主任、《中华创伤杂志》常务评审专家、中华医学会神经外科分会青年委员、中华医学会创伤分会委员及神经损伤学组副组长、浙江省医学会创伤分会副主任委员和浙江省医学会创伤分会神经创伤学组组长等多项学术职务。
脑积水是神经外科常见疾病，它可以是一种独立的疾病，也可以继发于脑肿瘤、脑外伤等其他疾病。特发性正常压力性脑积水（idiopathicnormalpressurehydrocephalus,iNPH）是指以痴呆、步态不稳和尿失禁为临床三主征，伴随脑室扩大但脑脊液压力正常的临床综合征。该疾病多发于老年人，日本的研究中65岁以上老人的患病率为1.4%至2.9%，也是目前可治愈痴呆的第一位原因。而在我国，由于对于该疾病缺乏足够的认识，患者常被认为是阿尔兹海默症或其他原因导致的老年性痴呆在神经内科治疗，从而错过了最好的治疗时机。为此，在版《中国脑积水规范化治疗专家共识》中专门设立了章节对iNPH进行讨论。本文以该版专家共识和年发表在《Neurology》上的有关iNPH的治疗实践指南为参考，向读者介绍该疾病目前的诊断与治疗要点。
有关诊断iNPH最常见的症状为步态不稳，发生率为94.3%至%，其次为认知障碍和排尿功能障碍。但并非所有的患者都会表现出典型的三主征，因而需要对三主征的具体表现，包括不典型的表现有充分的了解。此外，影像学资料的分析也非常重要。对于老年人，iNPH需要和脑萎缩相鉴别。Evans指数3和脑室周围低密度改变（CT）/高信号改变（MRIT2）是iNPH区别于脑萎缩特征性的表现。此外，腰椎穿刺压力处于正常范围对于iNPH是必要的条件。值得注意的是，诊断iNPH需要排除其他可能导致相应临床症状的疾病；而iNPH可以和帕金森、阿尔兹海默症和缺血性脑病同时存在，这也增加了诊断上的难度。在版的专家共识上，根据临床表现、影像学资料和患者对诊断实验的反应，将iNPH分为两个诊断级别，即可能性（possible）和很可能性（probable）；后者除了典型的临床和影像学表现，还需要有脑脊液腰穿放液实验等诊断实验的阳性结果。
有关分流手术的效果对于iNPH进行诊断分级，实际上也是为了预测分流手术的效果。从目前的研究结果看，尽管证据的级别不高（大多数为III级证据），分流手术对于大多数iNPH患者（96%）的临床症状能够起到不同程度的改善作用，其中对于步态不稳这一单一症状的改善率可以达到83%。而出现严重的手术并发症的概率为11%。这些数据似乎提示我们对于iNPH，分流手术是值得尝试的，但在术前仔细评估分流手术的效果和手术的风险仍然是iNPH治疗中非常重要的环节。目前为止，还没有哪项检查能够非常明确地预测iNPH的分流手术效果。在年《Neurology》发表的iNPH治疗指南中，脑脊液腰穿放液实验（Tap）是目前应用最多的用于预测iNPH的分流手术效果的方法，如果患者在放液后症状有所改善，则更可能从分流手术中获益。此外，如果iNPH患者的脑血流（cerebralbloodflow,CBF）已有下降而使用乙酰唑胺（acetazolamide）后CBF能有改善，则患者也更可能从分流手术中获益。我们的经验更倾向于Tap实验，简单易行，效果也更确切。当一次腰穿放液后患者症状无明显改善时，可以尝试腰大池置管3至5天后再观察患者临床症状。此外，指南中还特别提到了年龄并不会影像分流手术的效果。
分流手术方式和分流管的选择用于iNPH的分流手术主要包括侧脑室-腹腔分流术、侧脑室-心房分流术和腰大池-腹腔分流术，其中侧脑室-心房分流术仅在其他几种方式无法施行时才应用。侧脑室-腹腔分流术是目前应用最多的分流手术方式，但腰大池-腹腔分流术近年来的开展例数越来越多。腰大池-腹腔分流术不适用于梗阻性的脑积水，但对iNPH有较好的手术效果，在版《中国脑积水规范化治疗专家共识》也推荐对于iNPH的患者施行腰大池-腹腔分流术。对比侧脑室-腹腔分流术，腰大池-腹腔分流术的操作更简单，而且不需要穿刺脑室，围手术期的手术并发症更少、安全性更高。目前，对于iNPH，我们也更多地使用腰大池-腹腔分流术。但需要注意的是腰大池-腹腔分流术对于分流泵压力的调节管理较之侧脑室-腹腔分流术要求更高，需要通过不断地观察术后患者的临床表现和影像学检查，从一个较高的分流压力逐步调节到最合适的分流压力。此外，如果选择侧脑室-腹腔分流术，也推荐选择可调压分流管（目前国内市场的腰大池-腹腔分流管均为可调压分流管）；当由于各种原因无法使用可调压分流管时，推荐使用中压型分流管（分流压力50至mmH2O）。特别需要强调的是iNPH的术后管理和随访，建议至少在术后的2周、术后3、6、12月对患者临床表现、影像学资料进行评估，并判断是否需要调节分流压力。对于iNPH的分流手术效果和预后评估是一个长期的过程。
总之，对于iNPH，首先是重视，避免误诊耽误患者的治疗。在诊治过程中需要仔细对患者进行评估，并与家属反复沟通、宣教，使其对于疾病和预后有较为充分的认识。在手术后，重视对患者随访，并逐步调整分流压力至最适合患者的压力水平。最后，对于iNPH，还有一些函待解决的问题，需要我们继续探索，以更好地为患者服务。
主要参考文献中国医师协会神经外科医师分会.中国脑积水规范化治疗专家共识(版).中华神经外科杂志,,29(6):-.
HalperinJJ,KurlanR,SchwalbJM,etal.Practiceguideline:Idiopathicnormalpressurehydrocephalus:Responsetoshuntingandpredictorsofresponse:ReportoftheGuidelineDevelopment,Dissemination,andImplementationSub白癜风医院南宁哪家好北京治疗白癜风好的正规医院