脑水肿分类因血脑屏障破坏产生血管源性脑水肿神经组织细胞代谢紊乱和毒性物质增加，诱导产生细胞源性脑水肿脑积水之类的亚急性或慢性脑损伤则可导致间质性脑水肿抗利尿激素分泌异常综合征、脑性耗盐综合征等导致的低血钠则可导致渗透性脑水肿颅内高压的标准关于颅内高压的定义有不同标准：曾有研究将ICP达到15-25mmHg定义为颅内高压，而美国第四版重型颅脑创伤救治指南认为：ICP达到22mmHg才需人工干预。多数文献都倾向于认为ICP超过20mmHg就需要给予治疗。为此，本共识推荐需要干预的颅内高压为20mmHg。脑水肿的治疗病因治疗渗透性脱水：甘露醇、高渗盐颅内高压的治疗镇痛、镇静、渗透性脱水治疗、脑室外引流、过度通气、去骨瓣减压、巴比妥疗法和亚低温等。治疗颅内高压的主要目的之一即为控制脑水肿。渗透性疗法的决定性因素决定渗透性疗法效率的是反射系数（reflectioncoefficient），反射系数越高，渗透性疗法的脱水效果越好。而已知甘露醇的反射系数为0.90，氯化钠的则为1.0，这也是有学者强调高渗盐水在ICP控制中优于甘露醇的原因之一。与甘露醇相比，高渗盐水不会引起利尿和低血容量等不良反应，反而会增加血管内容量。但高渗盐水也可引起并发症，包括离子代谢紊乱、容量过负荷、静脉炎、高血压等，特别易发生于快速注入静脉时。高渗盐适应症（3%）急性和亚急性颅脑创伤、出血性和缺血性卒中、颅内感染以及缺血缺氧性脑病引起的脑水肿和颅内高压。颅内肿瘤引起脑水肿，为了减少开颅手术中的脑组织张力，也适用高渗盐水治疗。以下为推荐意见第一部分：高渗盐的适应症推荐意见1：对于颅脑创伤所致颅内高压患者，可选用高渗盐水降低ICP（证据等级2a，推荐等级：中等推荐）。推荐意见2：对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致颅内高压患者，可选用高渗盐水（证据等级2a，推荐等级：中度推荐）。推荐意见3：对于颅内血肿颅内高压患者，可选用高渗盐水（证据等级3b，推荐等级：中度推荐）。推荐意见4：对于脑梗死所致颅内高压患者，可选用高渗盐水进行渗透治疗降低ICP（证据等级2b，推荐等级：中度推荐）。推荐意见5：对于颅内感染所致颅内高压患者，可选用高渗盐水降低ICP（证据等级2a，推荐等级：中度推荐）。推荐意见6：高渗盐水可用于颅内肿瘤开颅手术中减少脑组织张力（证据等级2a，推荐等级：中度推荐）。推荐意见7：对于脑水肿和（或）颅内高压合并存在低血压的患者，排除高血容量负荷及心衰的基础上，可选用高渗盐水治疗，同时积极纠正导致循环不稳定的原发病因（证据等级3a，推荐等级：中度推荐）。推荐意见8：脑水肿和（或）颅内高压应用甘露醇效果不佳时，可选用高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。第二部分：高渗盐的禁忌症、不良反应1.高渗盐水的禁忌证包括：高钠血症、严重肾功能不全、严重心功能不全、凝血功能紊乱、静脉炎等。2.高渗盐水的不良反应：推荐意见9：应用高渗盐水治疗脑水肿和（或）颅内高压合并低钠血症的患者时，血钠速度上升过快时存在导致桥脑中央髓鞘溶解风险（专家意见，推荐等级：弱推荐）。推荐使血钠上升速率不超过8~10mmol/d可避免脱髓鞘的发生。推荐意见10：肾功能损伤时不宜使用甘露醇时，可选用高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。推荐意见11：高渗盐水可导致溶血性贫血及凝血功能异常，需监测血常规及凝血功能（专家意见，推荐等级：弱推荐）。推荐意见12：应用高渗盐水存在引起高钠血症、低钾血症、高氯血症的风险，需监测电解质，进行对症治疗（专家意见，推荐等级：弱推荐）。发生高钠血症时，在监测电解质情况下给予口服或鼻饲白开水。若伴有低钾血症时则应同时补钾，可通过口服或静脉补充钾离子纠正低钾血症，补钾速度一般应慢于10~20mmol/h，且同时需监测尿量；血氯的正常浓度为95~mmol/L，当其浓度超过mmol/L时则为高氯血症，在采用高渗盐水降低ICP时，血氯应低于mmol/L，而使用醋酸钠混合在高渗盐水中代替高渗盐水单独治疗，可能会避免高氯酸血症的发生。推荐意见13：应用高渗盐水需停药时，要逐渐减量，避免脑水肿和ICP反跳（专家意见，推荐等级：弱推荐）。在符合停药条件时，在72h内逐渐减少给药剂量及频次。推荐意见14：为了降低外周静脉炎的发生率，3%氯化钠注射液的输注速率不应超过ml/h，或者应用中心静脉给药。在无中心静脉通路情况下，可使用外周静脉输注（专家意见，推荐等级：弱推荐）。推荐意见15：输注高渗盐水发生高血容量性心衰时，可使用袢利尿剂改善心衰程度（专家意见，推荐等级：弱推荐）。第三部分：高渗盐水的使用剂量、频次、给药方式推荐意见16：推荐3%高渗盐水的配置方法为：ml0.9%氯化钠注射液+30ml10%浓氯化钠注射液，如果要用更多剂量，可以按此比例类推计算后配置（专家意见）。推荐意见17：对于有ICP监测的患者，可根据ICP数值临时弹丸式推注高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。推荐意见18：对于无ICP监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。推荐意见19：高渗盐水可以单独使用，也可与其他降颅压药物联合或交替使用（专家意见，推荐等级：弱推荐）。最后：高渗盐水使用的重要解析目前，临床常用的高渗盐水的输注方式有弹丸式推注、连续输注、先弹丸式推注再持续滴注，用药剂量从0.50-5.35ml/kg，目前关于最适剂量及给予方式尚无一致意见。Maguigan等回顾性研究了例重型脑外伤患者，发现弹丸式推注-ml与持续给予30-50ml/h3%高渗盐水对ICP效果的对比中，持续给予组达到并维持目标渗透压的比例更高，但两组患者ICP、CPP、病死率及ICU住院时间无明显差异，两组患者高钠血症发生率差异无统计学意义，但持续滴注组高碳酸血症及急性肾损伤发生率更高。在一项RCT研究中对比了3%高渗盐水、20%甘露醇、10%甘露醇联合10%甘油果糖降低ICP的效果，结果显示3%高渗盐水降低ICP的效果最好，而其治疗的起始剂量高渗盐水推荐为1.4ml/kg。Jagannatha等发现2.5ml/kg3%高渗盐水降低重型脑外伤ICP的作用与甘露醇一致。一项研究比较了3%高渗盐水与20%甘露醇在幕上肿瘤手术中降低ICP的作用，他们发现5ml/kg的3%高渗盐水降低ICP的效果优于甘露醇，另一项研究发现5.35ml/kg的3%高渗盐水在降低ICP、术中脑组织松弛及对血流动力学的影响方面与甘露醇相似。西雅图重型脑外伤国际会议专家共识建议（SeattleInternationalSevereTraumaticBrainInjuryConsensusConference，SIBICC），对于有ICP监测的患者，不推荐定时给予（如每4~6h）高渗盐水，而是推荐根据ICP数值临时弹丸式推注高渗盐水。对于无ICP监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予高渗盐水。高渗盐水可以单独使用，也可与甘露醇等其他降颅压药物联合或交替使用。
完
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