帕金森综合征被定义为以运动迟缓为主，可伴有肌强直、震颤或姿势不稳等症状的一组症候群。除了特发性帕金森综合征（帕金森病）以外，还有其他一些所谓的不典型帕金森综合征，包括路易体痴呆（DLB）、多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）以及皮质基底节变性（CBD）。路易体痴呆是一种常见的疾病，在老年人中患病率约为0.45%；而MSA和PSP在每十万人口中约有5-10人患病；CBD在每十万人口中约有1人患病。非典型帕金森综合征主要为突触核蛋白疾病和tau蛋白疾病，也就是说，该组疾病是以α突触核蛋白和tau蛋白的异常沉积为特点的一组疾病。沉积位置与临床特点具有相关性。在DLB中，突触核蛋白主要沉积在新皮质神经元以及一些脑干部位。主要的临床表现为痴呆，随后出现帕金森样表现。在MSA中，突触核蛋白沉积在少突胶质细胞中的，主要位于小脑，也可见于脑干，其主要的临床特点是自主神经功能障碍伴帕金森样表现或小脑共济失调。突触核蛋白疾病常常损伤快速动眼期（REM）睡眠。另一方面，PSP和CBD主要是tau蛋白疾病。PSP常常引起明显的垂直性核上性凝视麻痹和早期的姿势不稳伴有跌倒，少见的以帕金森样表现（PSP-P）或额颞叶痴呆（PSP-FTD）作为突出的临床表现。CBD的典型表现为明显非对称性的帕金森样表现伴有失用症及皮质感觉障碍。目前，上述疾病都没有针对病因的治疗方法，对症治疗效果也有限，证据级别较低。
图1：不典型帕金森综合征的病理分类
表1路易体痴呆的临床病理特点与诊治
路易体痴呆（DLB）
领域
发现/建议
神经病理
α突触核蛋白在神经元胞体聚集（路易小体），分布于新皮质和脑干等处（路易神经突起）
临床表现
痴呆：与日常活动相关的认知功能损害（注意力，执行功能，视觉空间技巧）
以下特点中至少一个：
★帕金森综合征，晚于痴呆出现或早于痴呆出现12个月以内
★警觉和注意状态的波动
★反复出现的视幻觉
MRI结果
与阿尔茨海默病相比，中颞叶正常
排除症状性病因，如血管性脑病，正常颅压脑积水，导水管狭窄，脑炎，肿瘤
基本诊断评估
神经心理测试：早期的视觉空间受损（画钟试验，手指重复试验），语言功能受损（命名，语言流畅性），执行功能，蒙特利尔认知功能评价量表（MoCA），额叶功能评定量表（frontalassessmentbattery，FAB）；记忆力受损出现较晚
补充诊断评估
I-FP-CIT-SPECT/18F-Dopa-PET：纹状体多巴胺能去神经化
99Tc-HMPAO-SPECT/18FDG-PET：枕叶低代谢
I-MIBG-SPECT：心脏去甲肾上腺能去神经化
睡眠监测：快速动眼期睡眠行为疾病可应用
对症治疗
胆碱酯酶抑制剂，例如，多奈哌齐（1次×5-10mg）或卡巴拉汀（2-3次×6-12mg），治疗痴呆（1+级证据，A级推荐）
美金刚（1次×5-20mg）治疗行为症状（1+级证据，A级推荐）
左旋多巴（3-4次×-mg）运动不能-肌强直症状（2+级证据，B级推荐）
不典型精神病药，例如氯氮平（6.25-mg/天，夜间服用时药量为上述2/3），喹硫平（超适应症用药，25-mg，夜间服用），治疗精神病（4级证据，0级推荐）
表2多系统萎缩的临床病理特点与诊治
多系统萎缩（MS）
领域
发现/建议
神经病理
α突触核蛋白在少突胶质细胞细胞质（胶质细胞胞浆包涵体）和神经元内聚集，分布于小脑，脑桥和基底节区
临床表现
自主神经功能损伤：尿失禁，男性勃起功能障碍，体位性低血压
至少下列综合征之一：
★帕金森综合征（MSA-P，约占60%，阳性预测值约90%）：运动迟缓，肌张力增高，震颤，或姿势不稳
★小脑综合征（MSA-C，约占40%，阳性预测值约90%）：步态共济失调，小脑性构音障碍，肢体共济失调，小脑性眼动障碍
MRI结果
壳核、小脑中脚、脑桥或小脑萎缩
脑桥十字征（T2轴位）
裂隙征：壳核低信号伴周围高信号（T2轴位）
基本诊断评估
美多芭冲击试验：对多巴胺反应差
Schellong试验：卧位变为立位时3min时血压下降（收缩压大于20mmHg或舒张压大于10mmHg）
泌尿系检查：排除由其他原因引起的勃起功能障碍和尿失禁
补充诊断评估
I-FP-CIT-SPECT/18F-Dopa-PET:对称性纹状体多巴胺能去神经
99Tc-HMPAO-SPECT/18FDG-PET：壳核、脑干或小脑低代谢
I-IBZM-SPECT/18F-DMFP-PET：对称性的突触后、纹状体退行性变
I-MIBG-SPECT:完全的心脏去甲肾上腺能支配（鉴别诊断：帕金森氏病伴自主神经功能缺损）
动眼功能：小脑模式（跳跃式追踪动作，凝视诱发或下视性的眼震）
睡眠监测：快速动眼期睡眠行为障碍
对症治疗
左旋多巴（3-4次×-mg）：对于运动不能-肌强直症状有轻中度的改善（2-级证据，B级推荐）
金刚烷胺（3次×-mg）：对于运动不能-肌强直症状有轻度作用（1-级证据，0级推荐）
肉毒素A：对于局部肌张力障碍有作用（3级证据，0级推荐）
屈西多巴（2次×-mg）（本药在德国无此适应征）：对体位性低血压有作用（1级证据，A级推荐）
麻黄碱（3×15-45mg）：对体位性低血压有作用（3级证据，0级推荐）
米多君（3次×5-10mg）：对体位性低血压有作用（1+级证据，A级推荐）
氟氢可的松（1-3次×0.1mg）：对体位性低血压有作用（3级证据，0级推荐）
奥曲肽（25-50mg餐前30分钟皮下注射）：对餐后低血压有作用（2-级证据，0级推荐）
去氨加压素（10-40μg喷雾，-μg片剂）：对夜间多尿有作用（3级证据，0级推荐）
奥昔布宁（2-3次×2.5-5mg）：治疗急迫性尿失禁（4级证据，0级推荐）
表3进行性核上性麻痹的临床病理特点与诊治
进行性核上性麻痹（PSP）
领域
发现/建议
神经病理
tau蛋白在星形胶质细胞（丛状[tufts]星形胶质细胞）、少突胶质细胞（卷曲小体）和神经元（神经纤维缠结）内聚集，主要分布于基底节区和脑干
临床表现
Richardson综合征（PSP-RS，约占40%，阳性预测值90%）：对称的，轴向的，运动不能，左旋多巴抵抗性的运动不能，伴有早发的姿势不稳，垂直型核上性凝视障碍
以帕金森样症状为主的PSP综合征（PSP-P，约占20%，阳性预测值90%）：不对称的，肢体为主的，左旋多巴抵抗的帕金森综合征，伴有晚发型垂直核上性凝视障碍
纯运动不能伴冻结步态（PAGF，占小于5%，阳性预测值60%）：冻结步态，不伴肌张力增高，不伴震颤，伴晚发的垂直核上性凝视障碍
额颞叶痴呆行为变异型（bvFTD，约占15%，阳性预测值低）：淡漠，执行功能受损（6个成功的Luria序列，鼓掌征[嘱患者快速鼓掌3次后停止，PSP患者3下后不能主动停止]），晚发型垂直核上性凝视障碍
进行性非流利性失语（PNFA，占5%，阳性预测值低）：非流利性语言生成（在60秒内小于9个S开头单词）伴语法缺失但是保留单个词汇的理解
皮质基底节综合征（CBS，约占10%，阳性预测值30%）：至少有一个皮质症状（失用，皮质敏感性缺失，异己手现象）和至少一个锥体外系症状（运动不能，肌张力增高，肌张力障碍，肌阵挛）
MRI结果
中脑萎缩：轴位前后径小于15mm
额叶萎缩
排除其他病因引起，例如，血管性脑病，正常颅压脑积水，导水管狭窄，脑炎，肿瘤
基本诊断评估
美多芭冲击试验：对左旋多巴反应差
动眼功能：缓慢的，小幅的垂直眼震
神经心理学测试：淡漠，精神运动迟滞，语言流利性下降（60秒内S开头单词小于9个），执行功能下降（小于6个正确连续的Luria序列）
补充诊断评估
I-FP-CIT-SPECT/18F-Dopa-PET：对称的多巴胺能去神经化
99Tc-HMPAO-SPECT/18FDG-PET：额叶和中脑低代谢
I-IBZM-SPECT/18F-DMFP-PET：对称的突触后纹状体退行性变
对症治疗
左旋多巴（3-4次×-mg）：在35%患者中对于运动不能-肌强直症状有轻中度的改善（2-级证据，B级推荐）
金刚烷胺（3次×-mg）：在20%患者中对于运动不能-肌强直症状有轻度作用（1-级证据，0级推荐）
阿米替林（1次×75-mg）：在35%患者中对于动眼功能障碍有轻中度的改善（3级证据，0级推荐）
唑吡坦（1次×5-10mg）：可用于睡眠障碍的治疗（4级证据，0级推荐）；在20-40%患者中对于运动/动眼功能障碍有轻度的改善（1-级证据，0级推荐）
辅酶Q10（大于2.5μg/ml血清浓度）：神经心理学症状（1+级证据，A级推荐）
肉毒素A：对于80%患者的局部肌张力障碍有很好的改善作用（3级证据，0级推荐）
表4皮质基底节变性的临床病理特点与诊治
皮质基底节变性（CBD）
领域
发现/建议
神经病理
tau蛋白在星形胶质细胞（星形胶质细胞斑块）、少突胶质细胞（卷曲小体）和神经元（神经纤维缠结）内聚集，分布于新皮质和基底节区，可见肿胀的未染色神经元
临床表现
皮质基底节综合征（CBS，约占25%，阳性预测值约为25%）：至少一个皮质症状（失用，皮质敏感性缺失，异己手现象）和至少一个锥体外系症状（运动不能，肌张力增高，肌张力障碍，肌阵挛）
额叶行为-空间综合征（约占10%，阳性预测值低）：执行功能下降，行为和人格改变，视空间缺损
Richardson综合征（RS，约占40%，阳性预测值低）：对称的，轴向的，运动不能，左旋多巴抵抗性的帕金森综合征，伴有早发的姿势不稳，垂直型核上性的凝视障碍
进行性非流利性失语（PNFA，占小于5%，阳性预测值低）：非流利性语言生成（在60秒内小于9个S开头单词）伴语法缺失但是保留单个词汇的理解
MRI结果
顶叶萎缩：局灶的，常常为非对称的
基本诊断评估
美多芭冲击试验：对左旋多巴反应差
神经心理学测试：失用，病理性的额叶功能评定量表（frontalassessmentbattery，FAB），语言流利性下降（在60秒内小于9个S开头单词），执行功能下降（小于6个正确连续的Luria序列）
补充诊断评估
I-FP-CIT-SPECT/18F-Dopa-PET：非对称性的纹状体多巴胺能去神经化
99Tc-HMPAO-SPECT/18FDG-PET：纹状体和顶叶皮层不对称性低信号
I-IBZM-SPECT：不对称性突触后纹状体退行性变
对症治疗
左旋多巴（3-4次×-mg）：在35%患者中对于运动不能-肌强直症状有轻中度的改善（3级证据，B级推荐）
肉毒素A：对于70%患者的局部肌张力障碍有很好的改善作用（3级证据，B级推荐）
巴氯芬（最大剂量40mg/天）：在7%的患者中肌张力障碍有轻度改善（3级证据，0级推荐）
氯硝西泮（2-6mg/天）：在25%患者中对肌阵挛有轻度改善（3级证据，B级推荐）
普萘洛尔（80-mg/天，最大剂量mg/天）：在20%患者中对行动/姿势性震颤有轻度的改善作用（3级证据，B级推荐）
证据级别：1=随机对照研究；2=病例对照研究；3=病例报道；4=专家共识
推荐级别：A=强烈推荐；B=推荐；0=可考虑
图2：在磁共振扫描中，脑干的正中矢状位提示帕金森氏病（PD）患者无明显特异性萎缩（图A），进行性核上性麻痹（PSP）患者可见中脑萎缩（*）（图B），多系统萎缩（MSA）患者可见脑桥萎缩（*）和小脑上蚓部萎缩（#）
图3：还有一些磁共振征象可以提示MSA，但并非高度敏感性的。T2WI序列脑桥可出现十字形高信号（脑桥十字征，*，图D），壳核可见低信号（*）伴边缘边缘高信号（壳核裂隙征，←，图E）
图4：在皮质基底节综合征（CBS）中（图F），不对称性的顶叶萎缩伴有脑回萎缩、脑沟加深（←）是其典型表现。如图G所示，海马萎缩（*）、颞叶萎缩（#）伴随着侧脑室颞角的扩张（+）是阿尔茨海默病（AD）患者的典型表现。但是这些表现通常不会在路易体痴呆（DLB）的患者中出现（图H）
图5：目前研究也积极将分子影像学应用到这些疾病的诊断中来。目前研究已应用18F-T-PET证实了基底节区和脑干的tau蛋白沉积（图I，←）
图表整理：fw
图文审校：zyx
[参考文献]
LevinJ,KurzA,ArzbergerT,GieseA,H?glingerGU.TheDifferentialDiagnosisandTreatmentofAtypicalParkinsonism.DtschArzteblInt.Feb5;(5):61-9.
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