来源：ENT时空
脑脊液鼻漏是指脑脊液自破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨流入鼻腔或鼻窦，再自前、后鼻孔或鼻咽部流出，临床分为外伤性和自发性脑脊液鼻漏。年Wigand首次报道了内镜下修补脑脊液鼻漏，而如今鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术已成为治疗脑脊液鼻漏的首选术式。
经鼻内镜修补脑脊液鼻漏优点1.可直视筛板、蝶窦、筛窦以及鞍区进行修补，损伤小，最大程度地保护嗅觉功能，操作精确，手术效果好；2.不损伤脑组织，可避免传统开颅手术易出现的并发症及危险。手术适应症1.筛顶及蝶窦区域的脑脊液鼻漏；2.外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏，经保守治疗无效；3.自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效；4.肿瘤性脑脊液鼻漏。术前准备1.同常规鼻内镜手术。2.充分的影像学检查，包括CT、MRI、CT脑池造影和MRI脑池造影等，以了解脑脊液鼻漏的位置（图1，图2）。3.术前行鼻内镜检查，内镜下对嗅裂、中鼻道、蝶筛隐窝、咽鼓管口进行充分观察，如果有液体流出，应压迫同侧颈内静脉，观察液体流出是否增加，以明确缺损位置。4.常规使用可通过血脑屏障的静脉用抗生素。图1有清亮液体自前鼻孔流出，糖定性试验阳性冠状位矢状位图2鼻窦CT显示蝶鞍处骨质不连续麻醉气管内插管全身麻醉，必要时低血压麻醉。手术步骤1.寻找漏口手术的关键是准确地寻找脑脊液鼻漏的位置，因此充分的术前影像学检查和鼻内镜检查显得尤为重要。术中仔细寻找脑脊液鼻漏的位置，如考虑漏口在筛窦和额窦，则应先彻底切除筛窦，充分止血，以清楚地显露漏口。如漏口在额窦周围，则应以70°内镜自前向后慢慢寻找。如漏口在蝶窦，则应充分开放蝶窦窦口（图3）。如果漏口不明显，可压迫颈内静脉，增加颅内压，促使更多的脑脊液流出。图3右侧蝶窦口有透明清亮液体流出2.漏口周围的处理找到漏口后应充分清除周围的肉芽组织，适当扩大漏口，形成创面。尽量使硬脑膜漏口的面积小于骨质缺损（图4，图5）。图4开放蝶窦窦口，检查见蝶窦顶壁骨质缺损图5扩大漏口
3.修补漏口目前在鼻内镜脑脊液鼻漏修补中常用的修补材料主要有自体组织和非自体组织。自体组织主要包括：带蒂鼻中隔、中鼻甲及上鼻甲黏膜瓣等，肌肉、阔筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等。非自体组织主要有人工脑膜、医用胶和骨蜡等。一般小于2cm的漏口均可采用肌肉、筋膜辅以医用胶进行修补。修补方法主要有内贴法和外贴法。内贴法是将修补材料塞入漏口骨质与硬脑膜之间。外贴法是将修补材料贴于漏口表面。修补完成后可用耳脑胶加固。鼻腔内填入明胶海绵和碘仿纱条（图6～8）。图6以游离阔筋膜修补骨质缺损图7阔筋膜外侧铺以肌肉图8肌肉表面覆盖明胶海绵
手术意外处理本手术可能出现的最棘手的意外情况就是无法顺利地寻找到漏口。如果出现这种情况，需要术者有丰富的手术经验，结合影像学检查，充分清理可疑的漏口周围的筛房，清楚地辨认各解剖标志。仔细检查所有可能出现脑脊液漏的位置。压迫颈内静脉，增加颅内压，增加脑脊液鼻漏的量，以便寻找漏口。术后处理1.一般处理常规静脉滴注可通过血脑屏障的抗生素10~14天，半坐位卧床5~7天；低盐饮食，限制饮水量，高蛋白高纤维饮食，避免便秘；避免用力擤鼻、喷嚏及用力咳嗽。2.脱水剂应用先天性或自发性脑脊液漏，包括伴发脑膜脑膨出患者，应考虑伴有良性高颅压，或脑脊液漏出比较严重者，手术后应常规静脉输入25%甘露醇ml，Q×8小时，Q×12小时及Qd各3天的阶梯递减使用。手术后注意观察眼底视乳头变化和头痛症状，防止高颅压引起脑积水或导致手术失败。通常不需要手术后椎管引流降颅压。3.填塞物处理鼻腔填塞碘仿纱条物在术后3~4周取出，明胶海绵在手术4周后未吸收的部分逐渐取出，手术修补区原则上不做局部清理。《End》
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