视乳头水肿的鉴别诊断有哪些？近期Neurology杂志临床推理系列报道了一例65岁女性新发头痛、搏动性耳鸣和视觉障碍，一起看看其临床推理过程吧。
翻译：倒影无痕
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病例简介
患者为65岁女性，既往体健，因“左眼视力模糊、周边视野丧失和左耳搏动性耳鸣2周”就诊。过去1年，患者因新发非搏动性和非霹雳性头痛而就诊过三次不同的急诊科，头痛性质为“灼热”性疼痛。头痛伴恶心，但无畏声或畏光，Valsalva和体位改变不会加重或触发头痛，头痛也不会使患者痛醒。无相关的神经系统或全身症状。大脑CT平扫报告正常。双侧视力为20/25；无相对传入性瞳孔障碍；眼底检查示双侧严重视乳头水肿（图1A）。视野检查（Humphrey24-2）显示盲点扩大（图1B）。余神经系统检查正常。
图1患者眼底和视野检查结果。
A：眼底镜显示双侧视盘水肿。B：视野检查显示右眼盲点扩大。
问题思考：
1.该患者的头痛病史中有哪些危险信号？
2.鉴别诊断有哪些？
需要进行哪些鉴别诊断？
该患者在老年时新发头痛，伴有视力模糊和搏动性耳鸣，需怀疑颅内压（ICP）升高。眼底检查可以通过发现视乳头水肿来确认是否存在ICP升高。
该患者视力正常而双侧视盘水肿符合视乳头水肿。视乳头水肿的鉴别诊断很多，包括特发性颅内高压、脑静脉窦血栓形成（CVST）、脑积水、颅内占位性病变和脑膜脑炎。所有疑似视乳头水肿的患者都应进行MRI或CT检查，包括静脉造影。
该患者的CT扫描显示左侧茎突细长，可能压迫左侧颈内静脉（图1C）。细长的茎突在茎突和第一颈椎横突之间通过时很少会压迫相邻结构，包括颈动脉或颈静脉，但可能与缺血事件和耳鸣有关（“血管茎突综合征”）。
MR静脉造影显示右侧横窦和乙状窦完全未显影，未显影区内有高T2/FLAIR信号，T1上无相应的高信号，与广泛的慢性血栓形成一致。左侧乙状窦和颈静脉也存在非闭塞性充盈缺损（图1D-F）。腰椎穿刺显示初压为47cm水柱，脑脊液成分正常。未发现明确的感染性病因。血液检查显示血红蛋白升高g/L（-g/L），血细胞比容升高0.52（0.38-0.50）。
DSA排除硬脑膜动静脉瘘（DAVF）的存在，显示左颈静脉球和右横窦和乙状窦严重狭窄，导致严重的静脉高压。尽管最严重的狭窄区域位于茎突水平以上，但头部转动会减少静脉流出量。
患者开始口服抗凝治疗以降低ICP，并开始使用乙酰唑胺及进行密切的神经眼科随访。
图1患者影像结果。
C：CT增强扫描冠状位图像显示细长的茎突（黑色箭头）压迫左侧颈内静脉。D：MR静脉造影冠状位图像显示右侧远端横窦、乙状窦和颈内静脉不显影（白色短箭头），左侧颈内静脉内血栓形成导致充盈缺损（白色长箭头）。E：MR静脉造影矢状位图像几乎未见右颈内静脉（白色长箭头）。F：MR静脉造影矢状位图像显示左侧颈内静脉（白色长箭头）中薄的、非闭塞性血栓。
问题思考：
1.细长的茎突是病因吗？
细长的茎突是病因吗？
该患者表现的一种可能解释是，细长的茎突压迫颈静脉导致静脉淤滞，促进血栓形成。然而，虽然影像学显示左侧茎突延长，但DSA上并不能确定它是CVST的罪魁祸首，因右侧血栓形成更广泛，测量的茎突长度接近正常上限。因此，需考虑其他诊断。
最近的欧洲指南不建议对CVST患者进行隐匿性恶性肿瘤或血栓形成倾向的筛查。然而，鉴于其广泛的无诱因血栓形成和血红蛋白/血细胞比容升高，患者接受了高凝筛查，包括因子VLeiden、蛋白C/S、同型半胱氨酸、抗磷脂和抗心磷脂抗体、凝血酶原和JAK2（Janus激酶2）突变。
结果显示促血栓形成的JAK2VF突变阳性。
问题思考：
1.鉴于上述结果，该进行哪些进一步检查？
该进行哪些进一步检查？
JAK2VF突变是骨髓增殖性肿瘤的驱动突变，几乎存在于所有真性红细胞增多症（PV）病例和50-60%的原发性骨髓纤维化和原发性血小板增多症病例中。该患者的血红蛋白为g/L，较一年前（g/L）有所增加；轻度血小板增多症，血小板计数为（-），较前（）增加。骨髓活检显示细胞过多，伴有全骨髓增殖病和非典型细胞，可诊断为PV。患者拒绝医生推荐的羟基脲治疗，而采取连续放血治疗。
JAK2VF携带者和骨髓增生性肿瘤患者血栓形成风险较高，因此需要使用直接口服抗凝剂进行长期治疗。在接下来的一年里，患者视乳头水肿消退，后续静脉造影显示先前CVST部位有再通。
讨论
该病例是为数不多的由JAK2VF突变引起的CVST。所有血红蛋白升高的CVST患者都必须进行JAK2突变检测，即使全血细胞计数正常的患者也应考虑检测JAK2突变。
虽然视力正常的视乳头水肿患者通常被认为有特发性颅内高压（IIH），但其诊断是一种排除性诊断。该患者不属于典型的IIH人群组，因为只有约5%的患者在诊断时年龄超过50岁。所有不属于IIH典型年龄组的视乳头水肿患者都应进行静脉造影，因为CVST是导致ICP升高的一个相对常见的继发原因。
Virchow三联征（静脉淤滞形成、血管壁损伤和高凝状态）会导致静脉血栓形成。尽管CVST在Eagle综合征中并不常见，但在一些茎突颈静脉受压的患者中有报道。该患者最初考虑茎突切除术，但JAK2突变和骨髓活检证实了PV的诊断，为此开始采用抗凝和连续放血的非侵入性治疗。虽然尚不清楚细长的茎突是否导致了该患者的CVST，但我们假设其潜在的高凝状态和细长的茎突同时导致静脉淤滞，共同增加CVST患病风险。
JAK2VF突变患者高凝状态的病理生理基础为多因素。在明显的骨髓增殖性肿瘤患者中，高粘滞血症可能是一个原因。然而，单独的突变会增加血栓形成的风险。血栓形成的另一种机制是中性粒细胞异常活化，导致细胞粘附改变以及血小板和白细胞与血管内皮的结合。
关于使用低分子量肝素治疗CVST的最佳持续时间尚不清楚，一般建议3-12个月。对于PV患者，必须控制复发性血栓形成的风险，并且建议老年PV患者或先前有血栓形成事件的患者进行细胞减灭治疗，如羟基脲。由于该患者拒绝使用羟基脲，因此选择了放血治疗和阿哌沙班长期抗凝治疗。
尽管在针对慢性CVST患者的随机对照试验中尚未确定直接口服抗凝剂（DOAC）与华法林的安全性和有效性比较，但新出现的证据表明两者均能有效预防复发。DOAC由于其便利性和有效性而越来越多地被使用。
该临床推理案例突出了CVST未被充分认识的病因：JAK2突变。该个案强调了JAK2突变的独特临床特征，并描述了导致该患者正确诊断和治疗的临床推理。对于该患者，对视盘水肿的识别至关重要，突出了眼底检查在评估头痛患者的重要性。对于该患者，尽管细长的茎突对单侧颈静脉造成一定程度的压迫可能导致脑静脉淤滞，并且是血栓形成的可能解释，但高凝检查显示JAK2突变是CVST最可能的根本原因。
原文索引：LauraDonaldson,RyanT.Muir,JoannaD.Schaafsma,etal.ClinicalReasoning:A65-Year-OldWomanWithNewHeadache,PulsatileTinnitus,andVisualDisturbances.NeurologypublishedonlineJuly29,.DOI10./WNL..医脉通Neurol