第十六章神经系统疾病病人的护理
节神经系统解剖生理
采分点必背
采分点1：神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统。其中，周围神经系统包括脑神经、脊神经、内脏神经三部分。
采分点2：周围神经系统根据周围神经的分布可以分为躯体神经和内脏神经，躯体神经分布于体表、骨关节、骨骼肌，内脏神经分布于内脏、心血管、平滑肌、腺体。
采分点3：脑位于颅腔内，分为端脑、间脑、小脑和脑干四部分，脑干自上而下依次为中脑、脑桥、延髓。
采分点4：中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧与大脑颞叶的钩回、海马回相邻。
采分点5：延髓下端通过枕骨大孔与脊髓相连。
采分点6：脊髓位于椎管内，下端在成人平第1腰椎，新生儿约平第3腰椎下缘。
采分点7：脊髓两侧连有由神经纤维组成的神经根，前根由运动纤维组成，后根由感觉纤维组成，前根和后根在椎间孔处合成脊神经。
采分点8：脑和脊髓的表面有3层膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。
采分点9：脑脊液是无色透明的液体，由各脑室的脉络丛产生，流动于脑室及蛛网膜下腔内，处于不断产生和回流的相对平衡状态。
采分点10：神经调节的基本方式是反射。
采分点11：反射的结构基础为反射弧，包括感受器、传人神经、神经中枢、传出神经和效应器5部分。
采分点12：小儿出生时的各种活动主要靠皮质下中枢调节
采分点13：腰椎穿刺时，新生儿应在第4~5腰椎间隙进针。
第二节颅内压增高与脑疝病人的护理
采分点必背
采分点1：成人的颅腔是一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔与椎管相通，其容积是固定不变的。
采分点2：当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于mmH20(2kPa)，并出现头痛、呕吐、视神经盘水肿三大症状时，称为颅内压增高。
采分点3：脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见的有小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝。
采分点4：颅内压增高的病因有颅内容物体积增加、颅内新生的占位性病变、颅腔宋量缩小
采分点5：颅内容物体积增加可引起颅内压增高，脑水肿是其最常见的原因。
采分点6：头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两侧颞部。
采分点7：颅内压增高“三主征"中，呕吐常在头痛剧烈时出现，呈喷射，可伴有恶心，与进食无直接关系。
采分点8：视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性。早期多不影响视力，存在时间较久者有视力减退，严重者失明。
采分点9：急性颅内压增高早期代偿性出现血压升高、脉压增大、脉搏慢而有力、呼吸深而慢，称为库欣病。
采分点10：小脑幕切迹疝是小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又称颞叶钩回疝。
采分点11：小脑幕切迹疝典型的临床表现是颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。
采分点12：枕骨大孔疝是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称小脑扁桃体疝。
采分点13：枕骨大孔疝病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。
采分点14：腰椎穿刺可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。
采分点15：颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。
采分点16：对原因不明或一时不能解除病因的颅内压增高病人，应先采取限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，冬眠低温等治疗方法减轻脑水肿，达到降低颅内压的目的。
采分点17：瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，提示发生小脑幕切迹疝的发生。
采分点18：治疗颅内压增高，临床上可应用脱水剂。最常用20％甘露醇ml，在30分钟内快速静脉滴注。
采分点19：治疗颅内压增高，临床上可应用肾上腺皮质激素。常用地塞米松5~10mg，每日1~2次静脉注射。
采分点20：肾上腺皮质激素主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿；并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。
采分点21：颅内压增高病人发生脑疝后，应保持呼吸道通畅，并输氧，立即使用20％甘露醇~ml加地塞米松10mg静脉快速滴人，呋塞米40mg静推，以暂时降低颅内压。
采分点22：侧脑室外引流主要用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救，暂时缓解颅内压增高。
采分点23：脑室外引流的引流量每日不超过ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。
采分点24：冬眠低温疗法降温速度以每小时下降1℃为宜。体温降至肛温31~34℃较为理想。
采分点25：冬眠低温疗法中应严密观察生命体征变化，若脉搏超过次/分，收缩压低于mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医生停药。
采分点26：冬眠治疗时间一般为3~5天。停冬眠治疗时，应先停物理降温，再停用冬眠药物，增加盖被，让病人自然复温。
历年考题
〖A2型题〗1.患者，男，48岁。诊断为颅内肿瘤人院，患者有颅内压，增高症状。护士给予患者床头抬高15°~30°，其主要目的是（C）
A.有利于改善心脏功能
B.有利于改善呼吸功能
C.有利于颅内静脉回流
D.有利于鼻饲
E.防止呕吐物误人呼吸道
〖考点提示〗颅内压增高时，病人床头需要抬高15°~30°，采取斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
〖A2型题〗2．患者，男，40岁。因脑外伤住院，住院后患者出现脑疝征兆，立即输人20％甘露醇治疗。其目的是（C）
A.降低血压
B.升高血压
C.降低颅内压
D.升高颅内压
E.增加血容量
〖考点提示〗脑外伤患者出现脑疝症状，输入20％甘露醇的目的是通过脱水治疗降低颅内压。
〖A2型题〗3.某化脓性脑膜炎患儿出现烦躁不安，频繁呕吐，四肢肌张力明显增高，双侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝，应高度警惕患儿出现（C）
A.惊厥
B.脱水
C.脑疝
D.呼吸衰竭
E.代谢性酸中*
〖考点提示〗双侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝，、意识不清逐渐加重，呼吸不规则及肌张力增高。提示出现了脑疝。
第三节头皮损伤病人的护理
采分点必背
采分点1：头皮损伤包括头皮裂伤、头皮血肿、头皮撕脱伤3种。其中，头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤。
采分点2：头皮裂伤多为锐器或钝器打击所致。出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。
采分点3：帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。
采分点4：头皮血肿应加压包扎，早期冷敷，24小时后热敷，待其自行吸收；血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。
采分点5：不完全撕脱者争取在伤后6~8小时内清创后缝回原处。
历年考题
〖A1型题〗1.关于对头皮撕脱伤患者急救的叙述，不正确的是（B）
A.撕脱部位加压包扎止血
B.将撕脱的头皮浸泡在75％乙醇中消*
C.保护创面，避免污染
D.严密观察休克征象
E.医院进行救治
〖考点提示〗头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素和止痛药物。完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随医院。不完全撕脱者争取在伤后6~8小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合，再縫合撕脱的头皮，亦可进行植皮。
第四节脑损伤病人的护理
采分点必背
采分点1：暴力作用于头部后立即发生的损伤称为原发性脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤。
采分点2：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为继发性脑损伤，主要有脑水肿、颅内血肿。
采分点3：脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。
采分点4：脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息1~2周，给予镇静剂等对症处理，病人多在2周内恢复正常。
采分点5：脑挫裂伤是指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。
采分点6：意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状。表现为伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。
采分点7：、头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。
采分点8：当脑挫裂伤病人病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅做感压术、局部病灶清除术。
采分点9：颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及病人的生命。
采分点10：颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿、亚急性血肿、慢性血肿。
采分点11：颅内血肿按血肿所在部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
采分点12：当颅内血肿形成后压迫脑组织，出现颅内压增高、脑疝的表现。
采分点13：硬脑膜外血肿常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。
采分点14：硬脑膜外血肿典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”。
采分点15：急性硬脑膜下血肿主要来自脑实质血管破裂所致。
采分点16：急性硬脑膜下血肿多数与脑挫裂伤、脑水肿同时存在，表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。
采分点17：慢性硬脑膜下血肿较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。
采分点18：脑内血肿多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。
采分点19：CT是目前颅内血肿最常用的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。
采分点20：意识障碍的程度目前通用的是格拉斯哥昏迷计分法（GCS），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度。
采分点21：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应按顺序依次测呼吸、脉搏、血压。
采分点22：伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征；如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现。
采分点23：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。
采分点24：按时使用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。
历年考题
〖A1型题〗1.开放性脑损伤的主要表现不包括（C）
A.硬脑膜破裂
B.头皮裂伤
C.脑积水
D.脑脊液漏
E.颅骨骨折
〖考点提示〗根据受伤后脑组织是否与外界相通分为闭合性脑损伤、开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合性脑损伤，多为头部接触钝性物体或间接暴力所致；有硬脑膜破裂、脑组织与外界相通者为开放性脑损伤，多由锐器或火器直接造成，常伴有头皮裂伤和颅骨骨折。所以，根据上面的描述，选项A、B、C、D、E均符合开放性损伤。
〖A2型题〗2.患者，男，25岁。因脑挫裂伤人院，医嘱给予应用肾上腺皮质激素治疗。其目的是（B）
A.减轻脑出血
B.减轻脑水肿
C.预防应激性溃疡
D.预防继发感染
E.预防肌痉挛
〖考点提示〗脑挫裂伤易继发脑水肿，导致颅内压增高和脑疝，严重者可危及生命。应用肾上腺皮质激素治疗，其目的是减轻脑水肿。
〖A2型题〗3．患者，女，34岁。医院，查体出现刺痛后睁眼，回答问题正确，能遵命令动作。其格拉斯哥昏迷评分是（E）
A.9
B.10
C.11
D.12
E.13
〖考点提示〗该患者刺痛后睁眼，为格拉斯哥睁眼反应2分；回答问题正确为格拉斯哥语言反应5分；能遵命动作为格拉斯哥肢体运动6分，共计13分。
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