4月24日，Neuroloy杂志在线报告了一例年轻头痛伴睡眠障碍的男性患者。在此将该临床推理病例与大家分享，一步一步学习一下国外同行的诊治思路。
编译：倒影无痕
病例概述患者为30岁男性，既往偏头痛病史，因“头痛和困乏”就诊于急诊室。既往偏头痛发作频率少且通常持续时间少于1天，而此次的头痛已经持续了2个月，同时伴有波动性嗜睡和失眠。就诊当天，患者意识模糊、构音障碍、嗜睡以及不能独立行走。
既往亚洲、欧洲、非洲和墨西哥远程旅行史，但无明确传染病暴露史。患者吸食大麻但无其他非法药物接触史。其母亲患有甲状腺功能减退症，妹妹患有银屑病。
急诊室检查未见发热，血流动力学稳定，神经系统检查未发现明显局灶性功能障碍，眼底检查未见明显视乳头水肿，但由于意识障碍，查体欠合作。
急诊CT扫描显示间脑明显肿块并引起阻塞性脑积水（图A）。患者接受脑室外引流后意识水平迅速改善，并住进病房行进一步检查。头颅MRI显示间脑有一大的伴明显强化的病灶（图B和C）。
图1患者头颅影像。A：头颅CT显示梗阻性脑积水；B：头颅MRIFLAIR相显示间脑有一大的占位病变；C：头颅MRIT1加权序列显示间脑病灶明显强化
思考：
1.急性脑积水常见的临床体征和症状有哪些？
2.基于临床和影像学表现的鉴别诊断有哪些？
临床诊断思路急性阻塞性脑积水是一种临床急症，如不及时发现和治疗，可导致危及生命的神经损伤。阻塞性脑积水可因脑脊液循环受阻而导致颅内压升高（ICP）。
头痛是ICP一个常见而非特异性的表现，常伴有觉醒系统症状，如意识水平降低、精神错乱、烦躁、恶心和呕吐。咳嗽、打喷嚏或用力过度等导致ICP的动作可加重头痛，并且患者可能会描述因视神经受压缺血引起的短暂视觉障碍[1]。
主要的检查结果可能有觉醒程度下降、向上凝视障碍、第6脑神经麻痹或姿态异常；此外也有不同的局灶性颅神经或运动症状出现，有助于ICP的定位诊断[1]。
间脑的病灶可引起白天过度睡眠和意识模糊，因此类似于ICP相关的症状。但间脑病变常伴有焦虑、抑郁，幻觉和记忆丧失等神经精神症状[2]。该病例的鉴别诊断较为广泛，肿瘤、炎症、自身免疫或副肿瘤性疾病以及感染均需考虑。
思考：
该患者可以考虑哪些诊断性检查？
进一步检查该患者接受了大量检查：血清学检查包括炎症标记物（红细胞沉降率、C-反应蛋白和抗核抗体），水通道蛋白-4（AQP4）抗体，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体，艾滋病毒、结核病和梅毒的筛查，细菌培养和真菌培养等所有检查结果均为正常。
脑脊液（CSF）分析显示：有核细胞（TNC）总数为12个细胞/μL，红细胞为个细胞/μL，蛋白质为98mg/dL，葡萄糖为69mg/dL，寡克隆带为0，细胞学和流式细胞术为阴性，细菌和真菌测试阴性。胸部、腹部及骨盆CT未见明显异常。
血清和CSF自身免疫性脑病抗体谱包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI-1）抗体，抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）、抗谷氨酸脱羧酶（GAD65）抗体、抗GABAB受体抗体、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸（AMPA）受体抗体、抗神经元核抗体（ANNA-1、ANNA-2及ANNA-3）、抗胶质细胞核-1抗体、浦肯野细胞胞质抗体1型和2型（PCA-1，PCA-2）、抗Amphiphysin抗体和抗坍塌反应调节蛋白-5（CRMP-5）抗体检测结果均为阴性。
由于没有明确的诊断并且仍需考虑肿瘤性疾病，患者接受了左下丘脑活检。病理结果提示为富含巨噬细胞和脱髓鞘特征的炎症病变。虽然结果为非特异性，但患者开始接受针对炎症病因学的治疗，先静脉注射甲基强的松龙mg持续5天，然后每天60mg强的松口服。经治疗，患者意识水平和交流有所改善，并在几天内出院。
在接下来的4个月内泼尼松逐渐减量到50mg，但患者的病情有所恶化，表现为震颤（无EEG相关）、持续性抑郁、嗜睡、食欲过盛、甲状腺功能减退和中枢性尿崩症。由于临床恶化而诊断不明确，患者转院行进一步检查。
复查头颅MRI显示间脑病灶大小有所减少，强化程度有所减弱；但左侧颞叶内侧有新的T2高信号和钆增强病灶（图D和E）。复查CSF提示：TNC为26个细胞/μL（95％淋巴细胞）;蛋白质为mg/dL;葡萄糖为50mg/dL;寡克隆带为0;细胞学和流式细胞术结果为阴性。
鉴于该患者为年轻男性，其间脑病灶对类固醇部分反应性以及颞叶新发增强病灶，因此需高度怀疑自身免疫性或副肿瘤性病因，可参考表1进行针对边缘叶脑炎的鉴别诊断。
图2患者头颅MRI影像。D：头颅MRIT2-FLAIR相显示左侧颞叶内侧新发高信号病灶；E：左侧颞叶内侧T1加权相呈明显增强
表1边缘叶脑炎鉴别诊断
思考：
1.该患者还需要进行哪些检测？
2.边缘叶脑炎患者需要考虑哪些诊断？
病因探索边缘叶脑炎通常是自身免疫性疾病或副肿瘤疾病的一个表现，当有该表现时应当彻底筛查可能的致病抗体和潜在的恶性肿瘤。对于疑似副肿瘤，PET-CT在识别潜在恶性肿瘤方面的敏感较标准CT高20％，而在经典副肿瘤性自身抗体患者中敏感性高50％[3]。由于PET检测盆腔病变的敏感性较差，所以睾丸或盆腔超声也应考虑。
对于年轻男性患者，当存在间脑病灶和颞叶内侧增强病灶时，应充分考虑Ma-1和Ma-2抗体和睾丸生殖细胞肿瘤的可能性[4,5]。为此该患者随后接受了睾丸超声、PET-CT扫描和Ma-1和Ma-2抗体的血清学检测。睾丸超声未见明显异常，但PET-CT扫描显示前纵隔内有一4×2厘米高代谢的分叶状软组织肿块。
CT引导下的活组织检查显示富含合体滋养细胞的恶性肿瘤，伴广泛坏死，与生殖细胞肿瘤病理一致。在病理结果返回后不久，Ma-2抗体的血清学检测提示阳性。
该患者的诊断是纵隔生殖细胞瘤继发抗Ma-2脑炎。治疗上继续服用泼尼松，并开始服用顺铂、依托泊苷和博来霉素进行化疗，莫达非尼用于治疗嗜睡症，并转入住院行康复治疗。另外，患者接受了另外一个疗程的静脉类固醇治疗，随后在化疗期间口服大剂量皮质类固醇。
环磷酰胺可用于治疗T细胞介导的炎症过程，但由于同时化疗的副作用和水合状态不佳而最终被推迟。3个月后，患者临床症状及头颅影像学均得到改善（图F和G），但仍然存在严重的嗜睡。
图3患者头颅MRI影像。F：化疗及大剂量泼尼松后头颅MRIT2-FLAIR相显示颞叶内侧T2信号有所减弱；G：左侧颞叶内侧T1加强有所降低
讨论据目前资料显示，该患者是第1例导致阻塞性脑积水的抗Ma-2脑炎。抗Ma-2脑炎对间脑、边缘系统和脑干具有独特的亲和力。症状包括间脑综合症的许多主要特征：脑干和边缘叶脑炎，伴随失忆症、癫痫发作，白天过度睡眠、持续性抑郁症、垂体激素功能障碍、眼球运动异常，精神症状也很常见[2,4,6]。
虽然头痛是抗Ma-2脑炎不常见的症状，但新发性头痛与自身免疫性脑炎有关，特别是抗NMDAR脑炎[7]。大多数抗Ma-2脑炎患者在间脑、内颞叶或脑干单个或多个部位呈不同程度的T2-高信号，与大多数其他自身免疫性脑炎不同的是有很大一部分抗Ma-2脑炎病灶可见明显强化[4,6]。
抗Ma-2脑炎最常见于年轻的男性睾丸生殖细胞肿瘤患者，约占一半以上的比例，但也可见于女性或老龄非小细胞肺癌、乳腺癌和其他肿瘤患者[2,4,6]。治疗手段包括对原发恶性肿瘤进行手术、化疗和放射治疗，同时进行免疫治疗。
不过，抗Ma-2脑炎患者纵使接受了积极的癌症治疗和免疫治疗，预后往往仍较差，只有三分之一的患者有神经功能改善，有一半的患者仍继续恶化[4]。目前仍缺乏该类患者长期随访的资料，但目前看积极的癌症治疗和免疫治疗对于取得最佳的临床结局是合理的。
该患者展示了脑炎诊断固有的难点，尽管进行了非诊断性脑活检，但仔细的诊断检查依然至关重要，并有助于确诊。临床医生应该对疑似自身免疫性或副肿瘤性脑炎患者进行抗Ma-1/Ma-2抗体和生殖细胞肿瘤筛查，特别是对于年轻男性患者。PET-CT和睾丸或盆腔超声提高了检测潜在恶性肿瘤的敏感性，对于疑似副肿瘤病因患者不应该延迟上述检查。
参考文献：
1.WijdicksE.AcuteObstructiveHydrocephalus:ThePracticeofEmergencyandCriticalCareNeurology.2nded.NewYork:OxfordUniversityPress;:–.
2.AndersonNE,BarberPA.Limbicencephalitis:areview.JClinNeurosci;15:–.
3.McKeonA,ApiwattanakulM,LachanceDH,etal.Positronemissiontomography哪里治白癜风治的好北京治疗白癜风哪家医院最权威