特发性正常压力脑积水无创诊断方法有

诊断方法

无创诊断方法

iNPH有多项关于步态、平衡、神经心理评估、排尿功能检测指标，目前尚缺乏统一的共识，但目前大多认为步态改变对于判断诊断性放液和分流手术的反应更明确及迅速。iNPH的患者大多为老年人，而步态检查及神经心理评估等检查需要被检查者配合，而有些老年人配合较困难。

（一）评估病史

询问病史时需要患者仔细询问本人及家属，尤其是小便情况，部分患者可能因为羞于启齿而不提及，在评估神经心理状态时需多与患者家属沟通了解，他们可能比患者更了解行为、记忆、注意力、情感等改变。

（二）临床检查

1.评估步态异常

步态异常是INPH最重要的临床特征，也是治疗后改善最明显的症状，是最为敏感的评价指标。

(1)步长：用患者的步长比脚长（如步长=1/2脚长），有一定的个体差异，仅作为其它检查的补充。

(2)转身：请患者以最快的速度完成度或度转身。正常值：度需2-3步，度需4-5步，易重复、完成快，可用于随访。

(3)10m行走试验：按照日常行走的状态或者辅助状态，测定10m直线行走所需或者分流后的时间和步数。放液试验后若1个参数改善20%以上，或2个参数均改善10%以上为阳性。易完成，重复性好，目前临床使用多。

(4)5米折返行走试验：请坐着的患者起身并步行5米后转身，回到椅子再坐下，所需的时间和步数，脑脊液引流或术后，折返行走测试改善10%以上为阳性。易完成，重复性好，目前临床使用多。

(5)录像记录步行状态：录像是有价值的，尤其对于观察腰穿放液或手术治疗后的步态的细微差别。

2.评估尿失禁

需详细询问病史，必须询问尿频、尿急、尿急的情况。神经和泌尿系统检查应排除其它导致尿失禁的原因,如尿流动力学检查。

3.神经心理检查

有多个不同的神经心理检查可用，但目前尚无共识哪个测试对iNPH的发现、测定和随访最为有利。对于多文化或多语言环境下的常规检查，需注意使用相应的版本。

(1)简易精神评价量表测试（MMSE）：被应用最广泛，但该量表检测的是皮层性痴呆而非皮层下痴呆，因而对于INPH特异性较差。但iNPH患者的MMSE评分明显比正常人低，且在分流手术后明显改善。MMSE能筛查认知损害，评价时间和地点定向力、注意力、专注度、计算力、语言、短期记忆和完成简单任务的能力，该量表评分0-30分，低于或等于24分提示存在高概率的认知损害。完成MMSE需10-15分钟，操作方便。

(2)钉板检查：测试的是眼-手协调能力、运动速度和专注度。患者使用优势手以最快的速度将钉子按要求的顺序插入板上孔中，记录下来患者完成任务所需的时间。这项检查省时、简单，适用于患者的常规评价以及分流术后随访。

(3)连线检查：连续检查能检查注意力、速度和思维灵活性。该检查简单、耗时短、适合常规应用。

此外还有Rey听觉词语学习、数字广度检查、Stroop检查等，各有优缺点，医师可根据具体条件选择。上述的神经心理检查仅仅是某些检查的缩略版，普通医师即能实施，不需要神经心理学专家。

4.iNPHGS评估系统

我国年的iNPH指南建议使用日本学者建立的iNPHGS系统综合评估步态、认知功能、排尿障碍（表一），该系统可用于诊断、疗效评估及随访。

表一iNPHGS评分系统

有创诊断方法

（一）腰穿放液试验

基本原理为置入脑脊液放液装置，抽出一定量的脑脊液从而降低第三脑室流出道阻力、增加局部脑血流量。通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善，是目前辅助诊断iNPH的有效方法之一，其假阳性率和假阴性率均为5-10%，而有文献报道其阳性预测值高达94%。

放液实验分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液30-50ml，脑脊液释放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压0为终止点。在放液前后分别进行以上相关的临床评估。建议8、24h内至少评估1次，若阴性，应在72h之内复测。持续腰大池放液试验建议释放脑脊液的量为-ml/d，速度不超过5-10ml/h，患者保持平卧位，起身前需关闭引流，连续引流72h。由于会存在假阴性结果，对于首次引流测试后症状无改善的患者，如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引流测试。放液试验的复查，至少在1周后进行。在日本神经外科协会的iNPH管理指南和美国iNPH指南中，有Ⅱ级证据支持腰穿脑脊液放液实验的阳性预测值为73%-%，而有Ⅲ级证据支持腰池持续引流的阳性预测值为80%-%。

（二）腰穿输液试验

在输入人工脑脊液的同时测量颅内压，输注液体的流向与脑脊液相反，获得回归线的斜率代表了脑脊液流动的流畅程度，其倒数就是阻力。将流出阻力作为一个预测因子，其敏感度为98.5%，特异度为62%，总体准确率为86%，根据患者数超过30的多项研究，脑脊液动力学研究的敏感度为56%-%，特异度为50%-90%。但该试验所需时间长，所需检测条件高且需要持续检测颅内压，目前在我国尚未见应用报道。

（三）持续颅内压监测

iNPH患者夜间睡眠时有颅内压搏动幅度增大的特点，且有研究者观察到腰穿输液试验中颅内压波幅增大对分流手术的预测价值大于腰穿输液试验中流出道阻力的提高。日本神经外科协会和美国iNPH研究组的指南均认为颅内压检测及颅内压波形分析在iNPH的诊断流程中处于次要地位，临床中应用需要条件较高，且存在一定的风险，目前应用较少。

（四）脑脊液和血生化检测

iNPH患者脑脊液中的淀粉样?多肽1-42降低，但肿瘤坏死因子α的水平升高。有研究认为脑脊液中富α-2-糖蛋白是INPH的特异标记物。但上述研究尚处于研发阶段，目前不适用于临床实践。