“神外例说”脑脊液管理病例专栏由美敦力打造，旨在针对脑脊液管理领域优秀诊疗经验分享、交流的整合平台，促进神外科学研究与发展。
本期病例主题：去骨瓣减压术后难治性硬膜下积液病例分析
病例来源：美敦力第二届神外有声病例大赛二等奖病例
分享嘉宾：李拓
李拓
青岛大医院
病例演讲视频病例分析
?基本信息
患者，男，67岁
主诉：车祸致意识障碍7小时
现病史：约7小时前因车祸致头部外伤，伤后意识不清，急被家属送至我院就诊
其他情况描述：头CT：多发性大脑挫裂伤（双额、左颞）、创伤性硬膜下血肿（左额颞顶）、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折
?术前检查
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病病史
查体：T：36.7℃P：68次/分R：17次/分BP:/97mmHg。意识不清，浅昏迷，GCS:E2V2M3，双侧瞳孔不等大，?（左/右）：5mm：3mm，光反应：左（-）右（+），颈强（+），巴氏征右侧（+）
辅助检查：心电图：无异常
抽血化：血常规、生化、凝血等无明显异常
?治疗过程
诊断：重型闭合性颅脑损伤创伤性脑疝多发性大脑挫裂伤（双额、左颞）、创伤性硬膜下血肿（左额颞顶）、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折
治疗策略：急诊行左额颞开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术
术前：可见脑组织肿胀，环池消失，脑疝发生
放置脑室型颅内压监护，可见颅压可达30mmHg
释放少量脑脊液，缓解颅高压
清除大脑挫裂伤及硬膜下血肿，颅内压降至7mmHg
?术后结果
术后第一天，血肿清除满意，颅内压波动于正常范围
术后9天，术区对侧及大脑纵裂出现少量硬膜下积液（未处理）
术后18天，积液逐渐增多（弹力绷带加压包扎、间断腰穿）
患者病情稳定，术后25天，患者选择出院康复
术后40天，急诊入院，GCS:E2V3M5，对侧硬膜下积液大量增多，中线左偏（急诊行硬膜下积液细孔引流术）
术后42天，钻孔引流效果欠佳
术后44天，行早期颅骨修补术治疗，未拔出对侧硬膜下引流管，并保持引流通畅，对侧硬膜下积液消失
颅骨修补术后7天，逐渐抬高对侧硬膜下引流管，对侧硬膜下积液再次增多
拔除对侧硬膜下引流管，对侧硬膜下积液再次显著增多
行腰椎穿刺，测定腰穿压力mmH2O，脑脊液常规、生化结果无异常，于第一次手术65天后行硬膜下积液-腹腔分流术
分流术后7天，硬膜下积液减少，患者临床症状明显好转
?出院后随访
分流术后一月
现患者可下地自由活动，生活基本自理，目前继续康复治疗中。
病例亮点——点评人：刘佰运教授
大咖点评视频大咖点评精选这是一个去骨瓣减压术后难治性硬膜下积液的病例，病例的治疗经历了急性期、过渡期和康复期，是个很复杂的典型病例，具有代表意义。
急性重症病人入院时有非常危重的颅高压，出现了脑疝、瞳孔改变。医生紧急做了开颅去骨瓣减压手术，手术时机很及时，拯救了病人生命，为后续治疗打下良好基础。后续病人出现顽固性硬膜下积液（脑室外积水），对这种积水的处理属于复杂脑积水的治疗范畴。病例中对积水的处理做了腰椎穿刺和打孔。
这个病例虽然叫去骨瓣减压术后难治性硬膜下积液的治疗，但是脑积水的出现跟去骨瓣减压并没有直接关系，没有去骨瓣的病人也可能出现积液，只是去骨瓣的病人出现硬膜下积液的机率比较高，目前没有证据表明去骨瓣减压是出现积水的主要原因。病人过了急性期后进入恢复阶段，积液是影响病人术后恢复的主要因素，随着硬膜下积液增加，病人意识变差。后期需要根据病人的发病情况和病理过程针对性处理，是个很复杂的过程。对复杂脑积水的处理首先明确脑积水的复杂程度、病因，是梗阻性的？不完全梗阻性的？还是混合性的？进行循序渐的观察性治疗。第二由于积液出现脑组织膨出，常规办法是加压包扎，此时进行加压包扎处理是不可取的。去骨瓣的目的是为了防止脑组织受压，硬性加压包扎会使脑组织受压被损坏。治疗复杂性脑积水的原则是宜疏不宜堵，找到病因解除病因。脑膨出如何解决？去除病因。根据病人的具体情况来选择。对引起脑膨出的积液进行引流，可以钻孔、腰椎穿刺或同时做。从病史可以看出此病例是个交通性脑积水，需要分流来解决积水。
积水的引流是做脑室内积水引流还是硬膜下积液(脑室外积水)引流？通过以往的经验和资料来看脑室外的引流长期随访效果不太好，可能会形成分流管的依赖，出现顽固性头痛、颅高压，甚至出现局部裂隙性脑室。脑室外的积水不能直接做分流，想办法把脑室外的积水转成脑室内积水，转成脑室内的积水后直接做脑室腹腔分流，取得好的治疗效果。此病例已经做了脑室外的积水引流，短期效果很好，建议长期随访观察。
脑室外的积水如何解决？对于交通性积水可以持续性腰穿引流，通过体位的变换和扩容治疗使脑组织回位。再通过抬高腰穿引流袋或是夹闭引流管观察脑室外和脑室内引流的转换，最终把脑室外的积液引到了脑室内，就可以做脑室腹腔分流，彻底解决问题。脑室内积水分流是在脑脊液循环的源头把积水引走，达到很好的治疗效果。
专家简介
刘佰运教授
●教授，主任医师，博士生导师。
●医院神经外科颅脑创伤病区主任，兼神经外科研究所颅脑创伤研究室负责人，北京市中枢神经系统损伤研究重点实验室副主任。
●国内外杂志以第一作者或通讯作者共发表论文余篇，主编《急性颅脑创伤手术指南》和《实用颅脑创伤学》等8部，并副主编，参编多部著作。先后负责承担国家，省部，及局级和横向合作课题十余项。获得各种奖励和成果/国家专利20余项。
●20余年来主要进行颅脑创伤方面的基础研究和临床救治，收到了良好的效果。多次在国内外大型会议上发言并主持会议。目前担任国内外20余家学术团体的主委，副主委，委员，编委，评委，培训（训练）基地负责人等，负责全国的神经损伤救治培训及推广。擅长颅脑损伤、颅脑肿瘤及其他神外杂病的治疗。
美敦力神外有声病例大赛于年正式启动，以病例竞赛的形式，吸引了无数神外大咖和青年精英。美敦力长期致力于推广标准化、规范化、系统化的脑脊液管理理念，定制贴近临床需求的各类培训项目。希冀与中国神经外科医生携手并进，共同推进学科发展，笃定前行，造福患者，成为神经外科医生身边的脑脊液管理顾问。
第三届神外有声紧张筹备中，敬请