1例外伤动脉瘤术后脑积水分流感染半年余当

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编者:王全恒通讯指导:李小勇

患儿,2岁7月,河南省南阳市内乡县人。

一、李小勇脑脊液中心入院前病史

患儿于年12月25日下午被校车撞伤,受伤机制不详,呼之可答话,右侧肢体活动障碍,医院的路上呕吐。送入当地第1家村卫生院,17点14分查头颅CT(图-1)示脑纵裂内血肿,左侧额叶脑挫裂伤和散在出血,左侧额颞骨骨折,头皮血肿。

图-1:年12月25日17点14分头部CT

年12月25日(当天伤后2小时)转入上级的第2医院就诊,19点36分复查头部CT(图-2)显示颅内血肿以及脑挫裂伤未发生增大,住重症监护室保守治疗。

图-2:年12月25日19点36分头部CT

治疗10天之内,3次复查头部CT(年12月26日(图-3),年12月28日(图-4),年1月6日(图-5),显示颅内血肿逐渐吸收。同步意识逐渐好转,左侧肢体活动自如,但是运动性失语。右侧下肢肌力部分恢复,但右上肢仍活动障碍。

图-3:年12月26日头部CT

图-4:年12月28日头部CT

图-5:年1月6日头部CT

伤后10天(即年1月6日)转入普通病房开始康复锻炼。伤后21天,即年1月17日复查头部CT(图-6)示左侧额角扩张,局部硬膜下少量积液。

图-6:年1月17日头部CT

经过20天的康复后,可以简单对答,能下地站立,但右侧下肢体力弱不能行走,且偶有发热,38-39℃之间。

伤后1月(年1月25日),出现精神差,呕吐,哭闹。复查头部CT显示颅内再次出血(注:头CT遗失,家属诉蛛网膜下腔出血和左侧脑室出血),并行全脑血管CTA检查(图-7)示大脑前动脉远端动脉瘤。

图-7:年1月25日头部CTA

医院条件所限,于伤后31天(年1月26日)转至第3家(第1次住入)医院。当天急诊行左额开颅动脉瘤夹闭术。术后当天复查头部CT(图-8)示术区少量血肿,左侧脑室铸型。

图-8:年1月26日头部CT

动脉瘤夹闭术后5天(即年2月1日),出现发热体温达38.5°C,复查头部CT(图-9)示脑室内血肿仍未吸收完全,脑室略有扩张。

图-9:年2月1日头部CT

动脉瘤夹闭术后头部手术伤口愈合延迟,所以用生长因子喷洒后,逐渐愈合。右侧肢体逐渐康复,肌力恢复3级。

但术后一直发热,持续近1月,波动在37-39.5℃,应用抗生素(万古霉素,美罗培南)抗感染治疗后体温正常。

动脉瘤夹闭术后31天(即年2月27日),又精神变差,呕吐,哭闹,胡言乱语。当天急诊检查头部CT(图-10)示全脑室系统扩张(脑积水),给予甘露醇脱水治疗,症状稍有缓解。

图-10:年2月27日头部CT

动脉瘤夹闭术后32天(即年2月28日),急诊行脑室腹腔分流术,术后当天头部CT(图-11)显示脑室系统仍扩张,脑室端分流管位置良好。

图-11:年2月28日头部CT

脑室腹腔分流术后,一直低热波动在37.5-38度之间,经过抗感染治疗(万古霉素,美罗培南)15天后体温恢复正常。

脑室腹腔分流术后17天(即年3月17日)出院:右侧肢体肌力3级,出院前1天(即年3月16日),复查头部CT(图-12)示脑室分流术后状态。

图-12:年3月16日头部CT

脑室腹腔分流术后近1月即出院后11天(即年3月28日),动脉瘤开颅手术伤口感染,换药治疗,效果差。

脑室腹腔分流术后40天(即年4月9日)第2次入住该院(医院),进行伤口清创,将骨瓣固定钛钉去除,经过换药治疗大约1月,伤口痊愈。第2次住院治疗33天后即年5月12日出院。

年5月18日(即脑室腹腔分流术后80天),因右侧肢体仍瘫痪,再次住入之前第2家医院(医院),(患儿因本病第4次住院)康复科继续康复。住院期间,脑室腹腔分流手术部位(头部:腹部伤口)出现缝线反应,皮肤局部红肿,多次行清除皮下深部缝线后好转。

年5月26日(即脑室腹腔分流术后88天),再次出现呕吐,发热,体温最高39.5°,腹痛,腹胀,精神差,卧床不起。

治疗2天后症状无明显缓解,于年5月28日(即脑室腹腔分流术后90天),第,3次住入医院(因本病第5次住院),查头部CT(图-13)示脑室无扩张,给予抗感染治疗后效果不佳。

图-13:年5月28日头部CT

后经该院神经外科主任推荐来到北京李小勇脑脊液中心进一步治疗。

二、李小勇脑脊液中心治疗经过和结果

年6月4日入住时:饮食差,发热,恶心,腹痛;颈部抵抗,右侧下肢肌力3级(轻偏瘫);头皮的左额横切口是开颅行动脉瘤夹闭术,右额小弧形切口是脑室腹腔分流术(图-14),入院时头部CT示脑室分流术后状态,脑室有扩张(图-15)。

图-14:入院时头皮

图-15:年6月4日入院时头部CT

因诊断为分流感染,入院后第二天行原分流管拔除术+侧脑室外引流术:手术清理原分流管穿刺部位的痂皮时,可见分流管裸露(图-16)。

图-16:年6月5日刀口痂皮去除后可见到分流管

术后当天复查头部CT(图-17),以及术后当天脑室外引流状态(图-18)。

图-17:年6月5日头部CT

图-18:年6月5日术后当天

经过2天抗感染治疗,患儿发热、腹痛症状均得到控制,能坐起来在床上玩耍(图-19)。

图-19:年6月7日能坐起来在床上玩耍

年6月9日即住院第5天,此时年6月5日(入院第2天)手术拔出的脑室端和腹腔端脑脊液培养结果回报:均为金黄色葡萄球菌。

年6月12日即住院8天,饮食变正常,发热、腹痛完全控制,并且可以下地活动。

年6月13日即住院9天,进行了脑室引流术,术后当天复查的头部CT示引流管的位置良好(图-20)。

图-20:年6月13日头部CT

年6月15日即住院11天,患儿精神饱满,表情愉悦,在床上玩耍(图-21)。

图-21:在床上玩耍

脑脊液各项指标正常后,年8月15日即住院72天,进行了脑室腹腔分流术,术后当天复查头部CT(图-22)。

图-22:年8月15日头部CT

于年9月3日(脑室腹腔分流术后19天)患儿出现呕吐,哭闹,懒于玩耍,头部左侧额部减压窗张力增高(图-23、图-24)。

图-23:出现呕吐、哭闹

图-24:年9月3日头部CT

于年9月4日(脑室腹腔分流术后20天)进行了原分流管拔除术+左侧枕角腹壁外引流术。

术后第2天(年9月5日)患儿呕吐停止,恢复正常,术后复查头部CT引流管位置良好(图-25)。

图-25:年9月5日头部CT

术后继续行脑脊液净化治疗。于年2月18日再次行脑室腹腔分流术,术后当天复查头部CT示脑室分流术后状态(图-26)。

图-26:年2月18日头部CT

年3月6日(住院天)出院。出院时:精神状态佳,饮食正常,由入院时右侧下肢肌力3级(轻偏瘫)改善为右侧下肢肌力5-级,出院前头部CT(图-27)。

出院时家长真诚地感谢李小勇脑脊液中心把孩子的疾病治愈,挽救了生命,赠送上一面锦旗以表感谢(图-28)。

图-27:年3月6日头部CT

图-28:出院时赠送锦旗

(完)

〔本典型病例所涉及的图片和视频均经患者本人同意,如有异议,请联系该


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