非典型畸胎样/横纹肌样瘤(atypicalteratoid/rhabdoidtumors，AT/RT)是一种罕见的、具有侵袭性的中枢神经系统高度恶性肿瘤，不同于神经外胚叶的、间质的和上皮的肿瘤，于年WHO神经系统肿瘤分类中划分为胚胎性肿瘤，为Ⅳ级。因其在临床中少见，头部MRI及临床症状无特异性，对于该疾病的术前诊断、治疗仍具有挑战。随着对该病发病机制认识的加深，病理诊断较容易。目前，虽加强了多模式治疗方法，该病的预后仍较差。
近日我科收治1例儿童颅内AT/RT，现报道如下：
病历报告
男，11岁，6年前因“呕吐、走路不稳”就诊于外院，诊断为“颅内占位性病变（四脑室）、梗阻性脑积水”，行脑室腹腔分流术后进一步行四脑室肿瘤切除术。术中所见：肿瘤质地不均，大部分肿瘤质地软，呈灰红色，小部分质地韧，呈灰白色，血供极丰富，与小脑蚓部边界不清，与第四脑室底无粘连。肿瘤大小约4*3*3.5cm，肿瘤全部切除。
病理结果：间变性少枝星形细胞瘤，WHOIII级，浸润软膜及蛛网膜下腔。术后恢复顺利。术后在外院行同步放化疗，放疗剂量：1.8Gy/次，30次，共计54Gy。口服替莫脞胺75mg/m2/d。放疗结束后5/28方案口服替莫脞胺6疗程后结束治疗。定期复查。年7月复查核磁发现左侧脑枕角占位，后又在外院伽马刀中心行伽马刀治疗。
治疗计划：病变大小11.7*16.1*15.8mm，病变体积：1.32cm3，靶中心剂量：26.7Gy，靶周围剂量：12Gy(45%)。
3个月后复查肿瘤消失。1月前复查核磁发现左侧脑枕角肿瘤再次复发，近期在我科行肿瘤切除术，术中所见：肿瘤质软，色暗红，供血极其丰富，与脑室壁粘连严重，术中近全切肿瘤。
术后病理：AT/RT（非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤），WHOIV级。术后建议其进一步行放化疗。患者未行进一步治疗出院观察。术后半年核磁复查发现左侧脑室枕角肿瘤术后复发，随后再在我科行肿瘤切除术。术中肿瘤全部切除。
术后病理会诊结果：AT/RT（非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤），WHOIV级。患者家属取第一次手术（外院）术中所切肿瘤蜡块经再次切片免疫组化染色后，病理会诊结果为AT/RT(非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤)，WHOIV级。患者家医院进一步治疗。
图1.第3次复发术前增强MRI，肿瘤位于左侧脑室枕角，边界较清，强化不均匀，可见囊变或坏死区域。
图2.第3次复发术后增强MRI，见肿瘤切除较彻底。
讨论
CNSAT/RT是高度恶性的肿瘤，主要发生在小于3岁的年幼儿童[1]。组织学上，AT/RT以横纹肌样细胞为特征，类似于其他小圆蓝细胞肿瘤；高达70%的病灶也含有典型的PNET区域。坏死和高核分裂率常见。生殖细胞肿瘤标志物为阴性。
超过90%的肿瘤显示INI1核染色缺失，提示22号染色体上SMARCB1双等位基因的失活，约1/3的患者有SMARCB1的种系突变[2-4]，或少见情况下有SMARCA4种系突变[5]。大约2/3的ATRT发生在小脑，通常在桥小脑角，伴有对周围结构的侵袭。大约1/4位于幕上，8%为多灶性[6]。
通常，婴儿表现为嗜睡和呕吐；年长儿童可能出现由第Ⅳ、Ⅵ或Ⅶ对脑神经受累导致的症状，如歪头、复视或面部肌无力。也可能出现偏瘫和/或头痛[6-10]。影像学检查通常显示囊肿或出血。在T1加权MRI上，肿瘤为低信号，而在T2加权像表现为等信号至低信号病灶。存在不均匀强化，软脑膜病变在影像学上表现为沿脑膜的结节状、块状增强，顺着脊髓进入马尾。
影像学AT/RT与PNET或髓母细胞瘤常很难鉴别。中枢神经系统AT/RT应采取多模式联合治疗，以手术为主，辅助放疗+化疗。Biswas等［11］通过回顾性分析研究15例AT/RT患者及复习文献，提出手术切除的范围、是否全脑全脊髓放疗、细胞增殖标记物MIB1指数是极其重要的预测生存期的因素，而年龄(≥5岁对比＜5岁)是预测生存期的重要分界线，并提出最大安全范围切除辅助全脑全脊髓照射及系统性的ICE(异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)或VAC(长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺)方案化疗是合理的治疗策略。大多数病例系列研究显示该病预后差，中位生存期为10-11个月[12-14]。与那些散发性肿瘤患者相比，具有SMARCB1家族性突变的患者往往更年轻并且生存情况更更差[3]。
与预后改善相关的因素包括：肿瘤位于幕上、就诊时病变呈局限性、完全切除以及表达ASCL1(NOTCH信号通路的调节因子)[15]。积极的化疗和放疗可能有一定价值[14，16-18]；大量早期阶段试验(early-phasetrials)也正对靶向治疗进行研究，并且许多靶向制剂有潜在治疗效果[19]。尤其是aurora激酶A抑制剂alisertib，一项纳入4例复发性或进展性AT/RT儿童的病例系列研究显示该药有明显的抗肿瘤作用[20]。
目前，随着对该疾病的进一步认知及研究，一些新的治疗方案被提出，以及多模式加强治疗方案的应用，患者预后较前有所改善，甚至部分患者可长期无进展生存，但是该疾病的复发率及死亡率仍较很高。鉴于该病罕见，并且婴儿和幼儿患者的治疗较为复杂，应鼓励患者参与临床试验。