7月17日，在帕金森中心的门诊，我们接待了一位来自远方的访客。这是个慈眉善目的老人，面容略显忧虑，虽然步履蹒跚、背脊微屈，却还能从那炯炯有神的双眼感受到智慧的光芒。仔细询问后才得知，他是一名心理学家，俄罗斯的科学院院士，今年已是79岁高龄。当他走进诊室，见到国家老年疾病临床医学研究中心陈彪主任时，我们都能感觉到老人的心情明显好了许多，脸上有了笑容。
年，他开始出现双下肢的活动不灵活，在俄罗斯诊断为震颤麻痹，给予美多芭口服，自述症状略有缓解。去年开始，他逐渐感觉记性也受了影响，并且出现了排尿的问题。于是开始使用了艾斯能贴剂，自觉大脑反应有所改善，但是运动功能却越来越不好，原来可以健步如飞的，如今却需要拄拐行走，而且间断会出现跌倒。不能继续工作，不能好好走路，是他现在最大的困扰。坐在陈彪主任的诊室中，Litvak院士娓娓道来，能感受到这原是一个乐观、健谈的老人。陪同的家属说，以前他的性格特别开朗，因为反应变慢，运动受影响，现在开始逐渐有些不爱搭理身边的事情。虽然语言不通，交流受限，陈彪主任还是不厌其烦的和翻译沟通，询问了老人既往的尿便情况、日常生活以及近期的工作状态，不放过任何和疾病相关的蛛丝马迹。之后，陈主任为老人测量了立卧位血压，进行了详尽的体格检查。当看到他近期做的核磁影像时，陈主任若有所思。“在服用美多芭的状态下，患者主要表现为双下肢的运动迟缓和肌张力的增高，可以诊断为帕金森综合征。”主任在思索片刻后跟我们说道，“但是，患者开始出现记忆力下降和尿频、尿急，再看他的片子，双侧侧脑室都增大了，除了帕金森病，我们还需要考虑是否有正常颅压性脑积水的可能。”
专业的判断就是如此的电光火石。正是在这样细致而迅速的考量下，陈主任为Litvak院士做了如下建议，可以做腰穿放液试验来观察步态障碍的改善情况，做左旋多巴药物试验来观察症状对于药物的反应，进一步明确诊断。由于此次老人来京的时间有限，他们带着陈主任的专业建议踏上了归途。我们都很期待Litvak老人的检查结果。
11月份，上次那位俄罗斯院士又来帕金森中心复诊。这次又发生了什么故事呢？
11月1日，在陈彪主任的诊室，我又一次见到了这位可爱的Litvak院士。老人仍然是精神矍铄，只是行走并没有很大的改观。“检查做了吗？”陈主任问。“没有。”随行的翻译回答。经过和翻译的交谈，我们才了解到，归国后，Litvak老人并没有做相关的检查，不过逐渐将服用的美多芭从一片每天3次减量，曾经完全停药了一个月，自觉行走无明显变化，上肢的活动有轻微的变慢，最近一个月之后又逐渐将美多芭加回1片每日两次，感觉运动的症状并没有太大变化。
听了这个自行调药的过程，陈主任笑道，“虽然没有做急性的左旋多巴药物试验，其实这个减药又恢复的过程，也算是模拟了慢性的左旋多巴药物试验。从这样的过程来看，药物的反应并不是非常理想啊。腰穿放液试验结果怎样呢？”“这正是我们这次来的目的。”因为上次就诊，陈主任对片子的惊鸿一瞥就立刻提出了正常颅压脑积水的诊断可能，让Litvak老人非常的惊异，敬佩于陈主任的专业和细致入微，最后老人还是希望来到我们的帕金森中心完成这项检查。所以，这次又不远万里，为此而来。
“年龄这么大了，确实得慎重，这毕竟是个有创的检查，需住院来完成。”陈主任在了解了老人的要求后说道。“老人之前有冠心病，曾经做过造影。在做腰穿之前，把心电图、心脏彩超、胸片、血常规、凝血、肝肾功能和电解质等检查必须先完善，”陈主任交代我们。“腰穿放液前后都需要做详细的步态检查、认知和排尿功能评价，以便来判断效果。”腰穿放液的过程很顺利，结果也超乎我们的想象。Litvak老人在腰穿前，7米往返行走需要70秒才能完成，在腰穿后的8小时，仅30秒就能完成，在腰穿后的24小时，是36秒能完成，步态得到了明显的改善。老人格外的高兴，用他的话说，”我走路都能飞起来了。”
“主任，这个病人主要是行走缓慢，排尿的问题并不明显，认知下降也不严重，头颅MRI脑室扩大的也并不明显，您是如何能够这么迅速的就判断出他可能是正常颅压脑积水呢？”陈主任查房时，我提出了疑问。“诊断中需要发散和集中的思维，不能太过局限。虽然患者主要表现为行动缓慢和肌张力的增高，也似乎对药物有一定的效果。排尿和认知的问题也可能伴随帕金森病出现。但是，我们需要仔细辨证，对症状学更加细化。
这个患者的运动迟缓始终以双下肢为主，而且没有侧别优势，上肢症状极轻。有没有血管性帕金森、腰椎间盘突出或者脑积水的可能。在出现运动症状的同时，他出现了排尿的异常，尿频、尿急，甚至有尿失禁的表现，帕金森病的尿便异常不会这么早就出现。有没有多系统萎缩、脊髓病等其他疾病的可能。同时，他出现了认知的下降伴有淡漠的表现，需要考虑阿尔茨海默病、皮质基底节变性、额颞叶痴呆等的可能。
思维发散出去后，还需要集中回来，提取这三大线索，行走缓慢、排尿障碍和认知下降，我们就要联想到这是典型的正常颅压性脑积水的’三联征’。所以，我们需要寻找支持证据和排除证据。病人的头颅MRI告诉我们，他没有太多的脑梗的表现，腰椎MRI也没有太严重的突出足以导致行走不利。残余尿超声检查显示没有残余尿，没有小脑和其他自主神经系统受损的体征，基本排除了多系统萎缩的可能。认知功能的下降主要表现在延迟回忆和再认方面，与其他类型的痴呆表现不符。另外腰穿放液试验也是个很好的佐证。放液后步态和排尿都有明显的改善，并且随着时间的延长，症状又逐渐恢复。这都证实了咱们最初的诊断正常颅压性脑积水，而且，通过检查也说明了他很适合采用分流手术。“
“是的，他的症状是这样变化的，咻~非常棒！“老人的女儿在空中给我们画了一条曲线，先是迅速提升，而后缓慢下降。虽然还没有完全解决老人的问题，但是检查后的迅速好转，让老人看到了希望，家人说，这两天心情好了很多，也变得健谈多了呢。这时，老人从床头拿过一个俄罗斯套娃，递给了陈主任。“这在俄罗斯是象征吉祥的吉祥娃娃，您带给了我健康，我把吉祥送给您。”最可爱的是，俄罗斯娃娃上的画像是我们可敬的习大大，很带喜感~于是，我记录下了这极有喜感的一瞬间。
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