颅内压（ICP）的测量和管理一直是急性脑损伤，如中风、创伤性脑损伤（TBI）、脑积水和其他等启动干预措施的基石。虽然从以证据为基础的指南开始，到最近的共识的发展，ICP的数字阈值已经被提出来作为治疗"可能的"颅内高压病例的触发点，但ICP管理其实是一份相当复杂的套餐，它远远超过了单纯的以降低ICP值为目的的异常数字阈值。最近的对ICP的测量和管理产生了新的见解。从传统的概念到新的思维，如ICP波形的定性分析和颅内间隔综合征（ICCS），这些都产生了超越目前国际共识新的诊断和治疗方式，这次我们就研读一下颅内压监测和管理的那些事。
ICP是由颅内各部分的压力相互作用产生，包括脑组织、脑血容量（CBV）和脑脊液（CSF）。颅腔室与脊柱室相通，所以脊柱内压力被认为与ICP类似。因此，腰椎穿刺被经常用作高ICP测量和治疗的方法。然而，流体和固体的力学和动力学的基本概念表明，一个静态的ICP数值，甚至一个范围，并不能完全解释颅内动力学，特别是ICP的变化及其对脑组织的影响。
基本上，固体和液体有不同的压力动力学，而液体动态则因液体是静态还是流动而不同。由于脑组织可以被认为是处于固体状态，其压力主要取决于其重量。CSF和血液被认为是流动的流体，它们之间的压力梯度遵循既定的机械和动态规则，从Marmarou的经典CSF脉动理论到Czosnyka的CBV脉动理论，因此颅内压的认识已经从静态压上升到全压阶段，即全压=静态压+动态压，而动态压的计算要考虑到血流方向、速度和加速度，以及与脑组织静态压的相互作用。最近，CSF和CBV波的振幅或谐波等研究探讨了更多关于多种因素相互作用以及这些因素对颅内组织的影响。
ICP是由颅内容积的变化和颅脑室补偿这种容积变化的能力之间的关系得出的，而这种关系是在CBV/CSF的脉动、流速和顺应性以及脑组织的顺应性之间密切互动的。颅内腔充满了这三种成分，其中没有一种是特别可压缩的。脑实质约占-ml，颅内CSF约占75ml（其中约33%包含在脑室内），CBV占另外75ml（其中约70%在低压大容量静脉系统内）。由于各部分的相互作用是动态的，几个方面如颅顶的解剖结构、CSF流出阻力、CSF生成率、矢状窦压力和动脉血流的脉动性将为ICP的波形创造一个特定模式。因此，ICP的波形比它的数值更能反映潜在的条件。
ICP的生理阈值受理论认识背景、用于测量的技术水平和社会经济因素影响。应用特定的ICP阈值来定义颅内高压被认为是一种简单的、实用的方法来解决问题的措施，但不能保证它是最佳的，但足以达到一个直接的短期目标：在这种情况下，就是降低ICP。这并不能证实该阈值与降低CBV或使脑组织移位的临界压力之间的关系。
可以肯定的是，ICP波形分析也许是确定颅内顺应性是否已经耗尽的一个更好的方法。在一般的物理学中，顺应性是衡量一个机械系统对施加的振动力作出反应的能力，表示为系统刚度的倒数。它也可以被定义为弹性体的应变，表示为产生应变的力的函数。由于顺应性是体积的变化（ΔV）除以压力的变化（ΔP），这可以作为决定ICP的压力-体积曲线在颅内应用。有些情况下，ICP数字与低顺应性相关的ICP波型不一致，这可能是由于脑萎缩或血管的解剖学变化造成的，可能会增加对较高容量变化的耐受性。
国际指南建议当ICP阈值被突破时立即做出反应，但这可能是一种简化，避免了需要更多培训和资源的复杂决定方案。当ICP超过了维持颅内顺应性能力的颅内代偿机制时，ICCS被定义为。遵循腹腔内隔间综合征或四肢隔间综合征的相同原则，当ICP升高导致脑组织供血不足，造成严重缺血时，就会出现ICCS。形成解剖腔室综合征的先决条件是，腔室必须在一定的压力极限以上是不可伸展的，而且在伸展其结构的关键水平后，其顺应性需要接近零。在此基础上，ICP波形的分析将更好地服务于ICCS的诊断，这反过来又比单独的ICP阈值更能定义治疗升级的要求。检测ICP波形特征的侵入性系统可以提供更多的信息，特别是如果与全局或区域脑灌注的测量相结合。将有创（脑室内或组织间）或无创系统如经颅ICP传感器B4C与有创Pti02、SJO2、组织间灌注传感器或无创系统如NIRS氧合系统相结合，可能有助于更好地诊断ICCS（图1）。最近在基于共识的协议中讨论了这一趋势，该协议是根据双重生理测量（包括ICP和脑氧饱和度监测输出）来指导治疗的。我们明确提出，ICP波形异常（与颅内顺应性丧失有关）与任何一个或所有颅内腔的低脑氧饱和度阈值相结合，需要立即作为ICCS的紧急病例进行治疗，采用药物或手术策略，这取决于资源水平和培训技能。
图（1）
对高ICP的医疗处理旨在避免急性脑损伤期间的二次伤害。干预措施包括从简单的、风险小的措施（床头抬高、镇痛）到更积极的、风险更大的措施（低温、巴比妥）。在TBI管理的大部分历史中，治疗方法都集中在管理ICP上，无论是否有ICP监测。事实上，ICP监测似乎仍然只在少数符合条件的病例中使用。当前版本的脑外伤指南在很大程度上倾向于颅内高压的治疗。传统上，干预措施被分为第一和第二级疗法，其基础是根据对先前措施的反应，逐步升级治疗强度。不过，不同中心对这些方法的应用仍有很大差异。然而，人们越来越认识到，ICP不仅仅是一个数字，对ICP的更好解释取决于多模式信息
近年来在医疗疗法的具体建议方面几乎没有变化，在选择干预措施时可以考虑一些见解。高渗疗法药物的选择仍由治疗的临床医生决定，因为缺乏确凿的证据来支持一种药物而不是另一种。尽管甘露醇和高渗盐水在降低ICP方面的疗效相同，但最近的趋势倾向于使用高渗盐水，因为它在维持系统和大脑血流动力学稳定方面的功效。目前的SOS随机对照试验可能会提供一个答案，但它将招募病人到年底。
低碳酸血症会降低ICP，但由于它有可能减少脑部的灌注，所以不推荐预防性的低碳酸血症，如果作为治疗，建议同步采用某种方式来监测脑部灌注是否充分，这个在不同中心的做法有很大的差异。
早期、短期全身预防性低体温目前不推荐用于患者的管理，但局部头部低温的应用仍可能在难治性颅内高压的管理中发挥作用。
越来越多的人使用额外的生理监测来补充ICP管理，但还没有确凿的证据来指导。全身和大脑血流动力学稳定的管理是控制ICP的关键干预措施，以优化脑灌注压（CPP）和自动调节状态。脑自动调节功能监测作为识别CPP管理的临床工具，似乎在更多的中心得到了普及。自动调节功能受损与更糟糕的结果之间的联系是有据可查的，而且似乎ICP的耐受性非常依赖于自动调节功能状态。正如我们之前所讲过的氧供和氧耗理论，对脑组织氧合的测量将是定义ICCS的关键干预措施，而不仅仅是高ICP模式。关于PTio2的II期研究已经完成，显示出良好的效果，目前的III期RCT（BOOST3）正在积极招募患者，寻找关于其结果影响的确切证据。
液体管理也与全身和大脑的血流动力学稳定性有关，影响ICP。不同的中心对不同方法的使用也不尽相同。有一些证据表明，液体正平衡与中性状态相比结果更差。关于液体性质，大多数中心喜欢使用晶体液而不是胶体液。
高ICP的医疗管理通常是为了提高生理顺应性，而手术管理则是从提高生理顺应性的基本程序开始的，但会采用更先进的程序来增加隔室的容积。有两种常用于增加顺应性的基本手术：脑室造口术和脑池造口术。这两种手术都是为了从脑室或脑池引流CSF。用来增加脑室容积的手术是减压性颅骨切除术。初次去骨瓣减压术是指颅内肿块(如血肿)被清除后，去除骨瓣。二次骨瓣减压术是指在术后切除骨瓣。
减压技术可以包括切除颅骨的外侧（前颞后顶）或双额减压。目前已经完成了三项研究减压性颅骨切除术结果的RCT。Taylor等人的研究是一项小型试点试验，发表于年，其手术策略是在儿童中进行小型的颞下减压，不打开硬膜。年发表的DECRA研究是一项基于双额减压治疗弥漫性损伤的试验。年发表了对患者12个月疗效的进一步分析，以便与年发表的RESCUEicp研究结果进行共同数据分析。RESCUEicp是一项更加务实的研究，它包括弥漫性和局灶性脑损伤，以及包括双额减压术在内的多种手术技术的组合，很少有半球或侧位技术，评估了患者在6个月和12个月时的结果。脑外伤基金小组最近的文章中广泛讨论了这些研究的证据和方法上的缺陷和优点的细节，如表（1）。
指南中还包括两项证据支持大面积减压（不小于12x15cm）的RCT，最近一项关于神经创伤颅骨减压建议的共识带来了一些专家的意见，填补了尚未进行方法学上的研究的实际循证建议中的空白。最近还增加了关于减压后结果的伦理困境和神经外科医生对手术效用的看法的重要讨论，其中界定了风险--收益平衡。所有研究的主要结论是，三种手术，包括脑室造口术、脑池造口术和颅骨减压术，都显示了它们在降低脑损伤患者ICP方面的效用。
综上所诉，颅内压已从台前渐到幕后，颅内病变监测已从压力到多模，在条件有限的情况下，现阶段我们借助压力检测工具来描记的图较ICP数字时更合理的监测方法。
飞雪梅香