目的探讨术前评估在原发性正常压力脑积水（INPH）治疗中的意义。
方法年1月至年5月收治INPH患者26例，术前给予腰大池置管，均进行脑脊液引流试验（Tap试验）；对Tap试验有效的患者，进行控制性脑脊液引流定压试验（通过腰大池置管调整颅内压高低，观察患者临床症状，从而确定分流管压力），决定是否手术及选择多少压力下进行脑室-腹腔分流术。
结果26例患者中，20例术前评估有效，进行脑室-腹腔分流术；6例不宜手术治疗。术后随访1年，19例患者临床症状均得到改善，其中3例分别于术后3、6、7个月再次出现不适症状，将可调压分流泵再调整后症状改善；1例因术后感染死亡。
结论对INPH通过腰大池置管进行Tap试验和定压试验的术前评估，能显著提高手术的有效率，降低并发症，在INPH的治疗中有一定的临床意义。
原发性正常压力脑积水（idiopathicnormalpressurehydrocephalus，INPH）多见于老年人，是一组病因不明的脑室扩大，但脑脊液压力相对正常的脑积水症候群，主要表现为步态不稳、进行性认知功能障碍、小便失禁等[1，2]。目前，多行脑室-腹腔分流术治疗，但效果一直存在争议。我们自年1月至年5月对拟行分流术的26例INPH患者术前腰大池置管进行Tap试验和定压试验评估，现报告如下。
1临床资料
本组男16例，女10例；年龄45-73岁，平均（55.5±4.8）岁。步态不稳22例，反应迟钝16例，小便障碍12例。
入选标准：
①具有INPH三主症（认知障碍，步态不稳，小便障碍）中的至少2种症状；
②头颅CT或MRI证实为交通性脑积水，Evans指数（额角最大宽度/双顶最大径）≥0.3，且显示脑室周边有间质性水肿征象；
③腰椎穿刺术测颅内压正常；
④排除单纯帕金森病、其他痴呆及使用活血化瘀等药物治疗无明显疗效的患者。
1.2术前评估方法
在腰3-4或腰4-5给予置管，外接可控性引流管，用高度及开关可控制颅内压及脑脊液引流量，来观察患者的临床症状改善情况，置管同时记录患者的颅内压初始值，并常规留取脑脊液行生化、常规检查。
腰大池置管当天，行脑脊液引流试验（Tap试验）。一般缓慢放出脑脊液30ml左右，关闭腰大池引流管。第二天观察患者临床症状有无减轻，根据患者的反应情况，再进行后续评估。
第二天观察证实Tap试验无效的患者，可根据引流管高度再次测定颅内压，再次放出脑脊液进行2次Tap试验，若患者临床症状仍无改善，则认为患者不宜行分流术。
对Tap试验有效的患者，每天清晨7点及晚间20点开始给予固定高度压力（用引流管高度控制，颅内压设置为置管时初测压力减少10%）下引流脑脊液1h，从早晨8点及晚间21点开始关闭引流管，引流袋可随身携带，并使患者正常日常活动，观察其症状变化。每天早10点同患者交流，观察其反应、走路情况，询问小便情况是否得到改善，每调整一压力值观察2d。
对症状改善明显的患者，连续定时定压引流观察2d，无不良反应，可进行分流术。对症状改善效果欠佳的患者，将引流控制压力再降低初压的10%，继续每天定时定压放出脑脊液并观察患者症状改善情况，得出患者颅内压的最佳状态。一般腰大池置管可行10d左右留置评估。
1.3评估标准
从患者言语和反应、走路步态和灵活性、小便有无失禁等3方面进行评估。患者3方面都有改善，并接近正常或原有症状均改善，视为改善满意；患者有任何一项有改善但症状改善不完全，视为部分改善；患者病情无好转也无加重，视为无变化；患者有新症状出现或以上3方面任何一项加重，视为症状加重。
2结果
2.1术前评估结果
16例患者一次Tap试验有效；10例二次Tap试验患者中，4例有效，6例无效。将20例Tap试验有效的患者进一步定压试验，每次下调患者初始颅内压的10%，对症状改善满意、症状无变化、症状加重即终止实验，部分好转继续下调颅内压进行实验；10例进行1次定压，5例进行2次定压，5例进行3次定压。13例患者症状改善满意后行分流术，7例患者症状部分改善后行分流术。
2.2手术效果
术后随访1年，19例术后症状均得到改善，其中3例分别于术后3、6、7个月再次出现不适症状，将可调压分流泵再调整后症状改善；1例因术后感染死亡。
3讨论
脑积水患者行脑室-腹腔分流术的目的是建立新的脑脊液循环通路，解除脑脊液蓄积，是目前最常用的脑积水治疗方法，但往往因为一些并发症，使手术失败。脑室-腹腔分流手术失败的主要原因有感染、分流管堵塞、分流过度和分流不足等，并且术后相关并发症的发生率可高达22%-44%。分流过度或不足是脑室-腹腔分流术常见的并发症，术前评估不足是手术失败的主要原因。分流管压力过低，会出现分流过度，短期内患者出现头痛等症状，长时间分流过度，则出现硬膜下积液，慢性硬膜下血肿，甚至硬膜下血肿机化。分流管压力过高，则会出现分流不足，患者症状改善不佳。INPH患者，多为老年人，往往脑室扩大、积水同时可能伴有其他脑功能衰退疾病，分流术后是否有效，或手术选择什么样的压力，往往困扰着临床医生，术前评估不足，往往手术失败，有人甚至对INPH分流术提出了质疑。
Tap试验是脑积水分流术前很好的一种评估方法，特别在以老年人多发的INPH的术前评估中有重要意义。在脑积水术前进行Tap试验已形成常规，它的有效与手术的成功已得到广泛认可。我们认为INPH的Tap试验尤其重要，因为这类患者以老年人多见，脑积水的临床症状即便是很典型，但也不能排除脑功能衰退的原因，换句话说即便是患者颅内压再降低，也不能改变目前患者的临床症状。另外INPH比一般脑积水的发病时间可能更长，在解除相对高颅内压后可能症状缓解较慢。所以Tap试验有效是能否进行分流术的前提，并且不能简单的一次Tap试验就排除手术治疗。我们对26例患者均进行Tap试验，并且对第一次Tap试验无效的10位患者进行二次Tap试验，最后我们对Tap试验有效的20例患者进行分流术准备，对2次Tap试验无效的6例患者给予非手术治疗。
定压引流试验是脑积水分流不足或过度的重要评估方法。我们认为INPH较一般脑积水患者的异常颅内压范围小，没有精准的分流管压力评估，发生分流不足或过度的可能性就更大。我们对20例手术患者，在术前给予腰大池置管后，定时定压引流脑脊液，颅内压设置为置管时初测压力减少10%，观察患者的症状，对患者症状改善明显者，可进行分流术；对症状改善效果欠佳者，再次降低颅内压10%观察评估，直到患者的最佳状态。在定压试验中，患者颅内压降低而患者的症状缓解不明显或加重时，分流管压力采取前一压力值，分流管压力应就高不就低，预防过度分流。
对于INPH患者术前评估时，我们虽然给予了定压的评估，即使普通分流管可达到手术要求，我们仍主张选用可调压分流管，一是临床上可调压分流管的优越性得到大家的认可；二是INPH患者的病情可能继续发展，很可能在患者分流术后一段时间，患者颅内压再次相对较高，需下调分流管的压力，缓解症状。我们随访中，有3例患者在术后一段时间后出现不适，给予体外下调压力后患者症状缓解。
总之，INPH的术前评估对手术的成功非常重要，只有科学的个体评估，准确地了解患者颅内与患者症状的关系，选择最为恰当的分流压力参数，是非常必要的。我们认为Tap试验和定压引流试验在INPH分流前评估中有一定的临床意义。