《ClinicalNeurologyanderyNeurosurg》杂志年5月16日在线发表doi:美国俄亥俄州ClevelandClinic的TishS,RossL,HabboubG撰写的病例报道《放射外科治疗前庭神经鞘瘤后12年诊断为恶性蝾螈瘤。Malignanttritontumordiagnosedtwelveyearsafterradiosurgicallytreatedvestibularschwannoma.》（10./j.clineuro..05..）
立体定向放射外科治疗(SRS)是前庭神经鞘瘤(VS)的主要治疗方法。虽然有关于SRS治疗后肿瘤反应的文献，但还没有非常长期的随访。良性前庭神经鞘瘤(VS)的恶性转变是非常罕见的。文献中描述的恶性肿瘤病例很少，大多数报道发生在放射外科治疗后的5-10年内。本文报告一例65岁女性，无神经纤维瘤病家族史，表现出精神状态恶化，步态不稳，和面瘫。12年前，她被诊断为前庭神经鞘瘤(VS)，并接受立体定向放射外科治疗。经连续定期磁共振成像，肿瘤稳定。她最后出现与脑积水和脑干受压相关的症状。组织病理学分析发现一恶性外周神经鞘肿瘤，并伴有横纹肌细胞分化。她死于该病，在切除手术后10个月去世。这个病例强调在对SRS治疗应进行终生随访，以及SRS治疗大型前庭神经鞘瘤(VS)后，保持警惕的必要性。
引言
立体定向放射外科治疗(SRS)已成为标准的前庭神经鞘瘤的治疗方案之一。成功的报道对SRS治疗的观察，对并发症发生率风险的耐受性降低与显微手术相关。然而，SRS治疗的长期的后遗症还没有完全被了解，尤其是这些肿瘤恶性变的风险。有几份报道提出SRS治疗与前庭神经鞘瘤（VS）恶性变成恶性周围神经鞘膜瘤(malignantperipheralnervesheattumor，MPNST)有可能有关系。恶性蝾螈瘤(Malignanttritontumor,MTT)是一种伴有横纹肌细胞分化的恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）。它代表着一种罕见且更具进袭性（aggressive）的恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）的表型。恶变发生率低，加上缺乏预期的数据，限制了我们推断SRS治疗后短期和长期恶性变的真正相关风险的能力。
医院的一个病例，变现为她以前稳定的前庭神经鞘瘤(VS)接受SRS治疗后12年发生恶性变。
病例报道
女性，65岁，无神经纤维瘤病家族史，医院时表现为精神状况恶化，步态不稳，和面瘫。磁共振成像(MRI)显示有5.0*4.0cm的右侧桥小脑角(CPA)肿瘤，引起脑干受压和脑积水(图1)。她起初于年发病，比目前表现早12年，在外院接受听力下降的评估。她当时被发现有长轴长度为3.8*2.4cm的桥小脑角(CPA)肿瘤累及内听道（intracanalicular）。根据她的放射放射学和临床表现结果，她被诊断为前庭神经鞘瘤。她接受了SRS治疗并在随后进行定期MRI成像检查。治疗和检查均在外院进行。遗憾的是，未得到放射外科治疗前的MRI影像。SRS治疗的处方剂量为12.00Gy，处方等剂量线:50.00%。治疗计划共包括33个等中心点，使用4毫米和8毫米的准直器。病人依次接受33个等中心点所进行的治疗，包括APS和耳轴（trunnion）模式。SRS治疗后8年，随访影像表现为肿瘤大小稳定。最后一次的MRI上表现为稳定后三年，病人出现在她当地的急诊科，表现为精神错乱、步态不稳和面瘫两天。当时所获得的影像显示脑室扩大和肿瘤体积增加%，局部肿块占位效应显著。她被转医院进行进一步的诊治。
图1所示。T1对比增强后MRI扫描。发病前3年(A,B)、术前(C,D)和近全切除术后(E,F)的轴位和冠状位图像。与术前扫描相比，显示肿瘤稳定的最后扫描以来已有明显增加的生长，表明肿瘤行为发生了显著变化。
患者最初接受内镜下三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水，并有计划进行择期显微外科手术切除术。然而，造瘘手术后两周她的精神状况恶化复发，且有右侧外展神经麻痹。病人被送往外科手术并接受乙状窦后入路手术治疗，且桥小脑角肿瘤近乎全切，她的精神错乱改善，但术前颅神经功能障碍仍持续。组织病理学检查证实恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）合并横纹肌母细胞瘤(又称为恶性蝾螈瘤MTT)，起源于先前存在的神经鞘瘤。可见呈横纹肌细胞形态的散在的细胞，胞核偏心，胞浆嗜酸性（Therewerescatteredcellswithrhabdomyoblasticmorphology,characterizedbyeccentricnucleiandeosinophiliccytoplasm）。肿瘤细胞的肌间线蛋白（desmin）和生肌蛋白(myogenin)阳性，S局灶性阳性。平滑肌肌动蛋白(Smoothmuscleactin)、EMA、GFAP都呈阴性。Ki-67增殖指为80%(图3)，和家人属讨论进行综合全面的基因检测（Foundationonetesting）。然而，由于病人的经济状况困窘，家属拒绝上述检测。因此，没有可能进行进一步的基因组检测。手术后她接受了33次分割的在cGy接的调强放疗。
图3所示。苏木精和伊红切片显示梭形细胞瘤，伴有致密细胞和大量的有丝分裂表现(箭头)。
大约8个月后，病人病情恶化，出现下肢无力，她又回来就诊。影像学评估显示肿瘤大小缩小；然而，也有切除的瘤床周围有软脑膜强化，以及结节样增强，整个胸腰椎节段的脊膜与软脊膜一致，她接受了对她的脊柱疾病的姑息性放射治疗，并出院转到一个熟练的护理机构。她后来死于该疾病，手术后十个月去世。
图2所示。整个颈椎和胸椎脊柱的矢状位T1对比增强后MRI显示弥漫性软脊膜强化。
讨论
恶性周围神经鞘膜瘤(MPNST)是前庭神经鞘瘤(VS)恶性变后最常见的肿瘤。我们目前对恶性变风险和平均恶变的时间的认识仅限于病例报道和文献综述。然而，基于这些数据，我们可以对这方面的风险有所了解。这样，当选择适当的治疗前庭神经鞘瘤治疗方案时，患者可以得到适当的建议。
Patel等报道了13例放射外科治疗前庭神经鞘瘤后所致的恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）。SRS治疗和诊断出继发性肿瘤治疗之间的潜伏期的范围在0.7~19年，其中绝大多数病例发生在治疗后的8年内。
Seferis等发现有放射治疗后的29例恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）患者。其中三例是恶性蝾螈瘤（MTT）。然而，29例患者中只有9例有放射治疗前的组织学证实属于良性肿瘤。他们还报到了25例没有以前放射治疗史的自发性恶性变肿瘤。根据他们的分析，在20年里在非神经纤维瘤病患者中放射治疗增加前庭神经鞘瘤恶性变的风险会增加10倍。在非神经纤维瘤病患者中，20年恶性变的风险为未接受放射治疗的人群中每10万人中1.09-1.74例，而接受过放射治疗的人群中为每10万人中15.6例。
在单纯显微外科手术后发生恶性变的病例报道很少。显微外科手术和诊断出恶性肿瘤之间的潜伏期明显较短和在大多数情况下范围在2个月到12个月。这表明有可能继发于手术过程中潜在的恶性细胞的保留。
虽然手术后有报道称具有不变的组织病理学特征的前庭神经鞘瘤会发生种植，恶性变的机理则完全不同。由于一般缺乏恶变前的组织，通常很难确定以SRS治疗为主的良性肿瘤的恶性变。Cahan的标准,虽然建立于年，至今仍被用来描绘放射后恶性变的特征。这需要下列条件:1)放射治疗前，必须有非恶性肿瘤的显微镜下或放射影像学证据；2）出现的恶性变必须起源自在放射治疗射线束所治疗的范围内；3)在放射治疗及临床表现出恶性肿瘤之间必须有一个相对较长的无症状潜伏期，比所谓的五年治愈期长；4)恶性肿瘤应有组织学证明。前庭神经鞘瘤变现出典型的影像学和临床特点，因此，一般不考虑在制定治疗计划之前进行活检。因此，没有组织病理学可以确切诊断前庭神经鞘瘤。
目前可用的数据表明，与未接受放射治疗的病人相比，非神经纤维瘤患者的恶性变为恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）的风险略有增加；虽然这些值与整体风险相比，仍然相当低。虽然恶性变的总体风险很低，而且放射外科治疗被认为是安全的，但在考虑治疗方案时，意识到这个潜在的致死性结果仍然很重要。
因为担心会增加对邻近脑干的放射剂量和较大的肿瘤体积所接受的照射，SRS治疗通常限于直径小于2.5厘米的前庭神经鞘瘤。所报道的病人接受SRS治疗的是大型前庭神经鞘瘤(3.4厘米)，这在理论上使前庭神经鞘瘤易发生恶性变。
结论
SRS治疗后的前庭神经鞘瘤(VS)的恶性变很少见。虽然大多数报道的病例发生于SRS治疗后对的10年内，该患者出现在SRS治疗后的12年。在过去的20年里，接受放射治疗的前庭神经鞘瘤的累积病例数在不断增长，我们正在进入第三个十年观测数据收集中。这凸显了超过现有的长期研究的发生前庭神经鞘瘤恶性变的可能性。这也表明对接受SRS治疗的患者进行终身随访的重要性。
伽玛刀张南大夫