中医每日打卡第二十三期五苓散上

关于《每日一更》4.18

今天的内容是五苓散

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和，则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71)

五苓散方

猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）

上五味，为末，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)

71条论汗后伤津胃中干与蓄水证的区别及蓄水证的证治。太阳病用汗法，本属正治，但若汗出太多，则属汗不如法。本条文首所说“太阳病，发汗后，大汗出”，便是汗不如法。汗出太多，可产生两种变化。一是汗后外邪虽解，却因汗出太多，损伤津液，出现了“胃中干”。从后文“欲得饮水者，少少与饮之”来看，此证当属一时性的津液不足，胃中干思水滋燥，则必见口渴欲饮之症状。胃乏津液之滋而不和，胃不和则卧不安，故可见烦躁不得眠。此时的救治之法是“欲得饮水者，少少与饮之”,“少少与饮”，即少量频饮，这既是为了滋其胃燥，复其津液，又是为了防止过饮停水，发生他变。二是汗后见脉浮、小便不利、微热、消渴等症。脉浮、微热者，是汗虽大出，但表证未解，另从“微热”可知其证当有所减轻。小便不利、消渴，原非太阳表证的症状，今在汗后见之者，是太阳表邪不解，循经入腑，影响膀胱气化功能，水蓄下焦所致。气化失司，水不下排，则小便不利，由于水停于内，故多兼少腹胀满；水停下焦，津不上承，则见渴欲饮水。但因气化不利，饮水后津液不能布达，口渴不除，因此形成所谓的“消渴”。本证是外有太阳表邪不解，内有膀胱蓄水，故用五苓散化气行水，两解表里。

72条承接前条补述蓄水证的脉证。发汗后，脉见浮数，为表邪不解之象。“烦渴”乃心烦、口渴之谓。因汗后表邪随经入里，膀胱气化失职，下焦蓄水，津液不能上承而致。“烦渴”亦可释作口渴之甚。证属蓄水，故必有小便不利之主症。其治仍以五苓散解表而利水。上条蓄水证言脉浮，本条言脉浮数；上条谓消渴，本条谓烦渴。两者互相补充，揭示同一病机。

74条论蓄水重证而致水逆的证治。此条与前二条比较，不同在于：一是与前两条太阳病发汗后所引起的表邪内传不同，本条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证”，即太阳病未经发汗而表邪内传形成既有脉浮、发热，又有心烦、小便不利、渴欲饮水、水入则吐的表里同病之证。二是与前两条消渴或烦渴不同，本条“渴欲饮水，水入则吐”，即口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐。此称为“水逆”，是因气不化津而渴，饮入被拒而吐，其较前述‘消渴”“烦渴”为重，故属于蓄水之重证。此时，虽饮水不能解其口渴，虽呕吐不能除其水饮，其标虽在于胃，但本在膀胱气不利，故仍用五苓散化气行水以治。

五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，制成散剂旨在取其发散之义。猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术健脾利湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。五味合方，外解表邪，内通水腑，助膀胱气化，使水有出路，对于水湿内停而病证兼表者，可加减使用。五药合用，共奏化气利水、通里达表之功。本方既可作为散剂，也可作为汤剂服用。“以白饮和服”，含有服桂枝汤啜热粥之义；“多饮暖水，汗出愈”，意在助药力且行津液而散表邪。此外，凡病机属膀胱气化不利之蓄水证，不论有无表证，皆可用本方治疗。

主症：小便不利，少腹硬满，渴欲饮水，饮不解渴，甚则饮入即吐，苔白滑。

病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。

治法：通阳化气利水，兼以解表。方用五苓散。

五苓散临证主要用于治疗：①泌尿系统疾病，如急性肾炎、肾性高血压、遗尿、输尿管结石、肾孟肾炎属阳虚气化不利，伴见小便不利，口渴欲饮者；②生殖系统疾病，如睾丸鞘膜积液、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、闭经、带下辨治属本方证病机者；③神经精神性疾病，用本方加减可以治疗脑积水、顽固性偏头痛、精神性尿频等；④五官科疾病，用本方加减可以治疗中耳炎、过敏性鼻炎、假性近视、中心性视网膜炎等；⑤心血管疾病，如用本方合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗心包积液有效。