■术者寄语
“随着脑血管影像检查技术（CTA、DSA等）的普及，颅内动脉瘤尤其是多发动脉瘤的检出率逐年提高。相比起单一动脉瘤，颅内多发动脉瘤因需同时处理不同部位不同形态的病灶，对技术和材料的选择和应用要求更高，故治疗往往更具挑战。血管内支架和弹簧圈等介入材料的不断更新，使越来越多的复杂、多发动脉瘤的治疗成为可能。本期以一例前循环多发动脉瘤为例，初步探讨在治疗过程中如何遵循个体化原则，结合适当的手术技巧并选用合适的材料，使治疗效果尽可能达到最优化的目的。
该病例的治疗过程中使用Jasper?弹簧圈，取得了良好的治疗效果，证实了其可以胜任不同类型动脉瘤的栓塞治疗。”
本期嘉介谈邀请华中科技大学同医院胡学斌教授、沈寅博士，分享支架辅助栓塞前循环多发动脉瘤的一例病例，精彩不容错过。病史简介患者基本信息
闵XX，女性，60岁。
因“突发剧烈头痛数小时”急诊收治入院。
简要病史
既往史：无特殊。
入院查体情况
神志清楚，痛苦面容，双侧瞳孔光反射正常，颈强4横指，余无特殊。
术前影像学检查结果
急诊头颅CT示“蛛网膜下腔出血”。
右侧颈内动脉造影：
右侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤。
左侧颈内动脉造影：
左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤。
前交通动脉瘤。
治疗经过病情分析1.患者为颅内多发动脉瘤：双侧大脑中动脉M1分叉处各一枚，前交通尚有一枚动脉瘤；
2.从瘤体形态分析，结合CT所示出血部位，考虑左侧MCAM1分叉处动脉瘤为破裂出血的责任动脉瘤；
3.因动脉瘤分布于多支血管不同部位，且出血未形成侧裂区血肿，无明显占位效应，综合考虑介入栓塞治疗为最佳治疗方案。
术中涉及介入器械选择6FEnvoy导引导管
ProwlerSELECTPlus支架微导管
Echelon-度栓塞微导管
Synchro-14微导丝
Jasper?弹簧圈
Enterprise自膨式支架
手术过程1左MCA动脉瘤栓塞：
支架导管及栓塞导管到位后，开始填入Jasper?弹簧圈。
因瘤颈较宽，因此使用支架半释放技术，保证填塞过程中Jasper?弹簧圈的稳定性。
栓塞完毕，彻底释放支架。
2ACA动脉瘤栓塞：
保留Guiding位置不变，撤回支架导管和栓塞导管后，将支架导管重新置于左ACAA2段，栓塞导管置于ACA动脉瘤瘤腔内，填塞Jasper?弹簧圈。
因ACA动脉瘤为窄颈动脉瘤，无需放置支架，因此栓塞过程中仅使用支架导管对瘤颈口进行辅助遮挡，栓塞结束后直接撤回支架导管。
3左ICA造影：
左MCA及ACA动脉瘤栓塞结束，造影示瘤体无造影剂充填，各血管保持通畅。
4右MCA动脉瘤栓塞：
右MCA动脉瘤为绝对宽颈动脉瘤，且位于分叉处正中，不偏向于M2上干、下干的任何一支，因此不放置支架或者仅仅在上下干的其中一支放置支架，都无法保证弹簧圈稳定位于瘤体内。
单纯填圈完全无法保证弹簧圈稳定性。
使用两枚Enterprise支架套叠形成交叉Y型支架结构，顺利栓塞动脉瘤。
Y型支架完全释放后效果，箭头为支架末端显影点。
5右MCA造影：
右MCA动脉瘤栓塞结束，造影示弹簧圈稳定位于瘤体内，M1主干及上下干均保持通畅。
术后即刻影像及患者术后情况术后正位：
绿色箭头标示出支架头端显影点的位置
术毕3D融合图像：病例总结
1
手术方式选择：
对于大脑中动脉瘤破裂出血的病例，学界多推荐首选开颅动脉瘤夹闭手术。但此患者为双侧大脑中动脉镜像动脉瘤+前交通动脉瘤，开颅手术受入路所限无法同时处理多处动脉瘤，且此患者并未在外侧裂区形成具有明显占位效应的血肿，开颅手术的优势更无从体现。
2
该例颅内多发动脉瘤的栓塞策略：
对于该例伴有SAH的颅内多发动脉瘤病例，首先处理左侧MCA责任动脉瘤是毋庸置疑的；对于前交通动脉瘤，因其可以和左侧MCA动脉瘤共享治疗通路，且瘤体的大小及形态均适宜栓塞，亦具有治疗指征；对于右侧MCA动脉瘤是否需处理则存在一定争议，因构建Y型支架操作困难费时，且存在一定的概率并发缺血风险，但考虑到该动脉瘤位于M1段分叉处中央，强力血流冲击带来的高血流应力是促使此动脉瘤发展及破裂的危险因素，而左侧MCA动脉瘤治疗过程中已置入一枚支架，术后长期应用抗血小板药物亦对右侧此未破裂动脉瘤构成潜在影响（虽然目前多数证据倾向于长期应用双抗并不明显增加颅内未破裂动脉瘤的出血概率，但我们仍认为其潜在风险也不可忽视），基于以上考虑，我们认为同期处理右侧MCA动脉瘤是合理的。
3
支架的选择：
对于血管分叉处的宽颈动脉瘤，填塞弹簧圈的同时放置Y型支架是一种较为成熟普遍的技术。在支架的选择上，像Enterprise和Solitare这种金属覆盖率较低的支架，易于套叠构造成交叉Y型支架，这样既保证了瘤腔内弹簧圈的稳定性，同时Enterprise支架良好的贴壁性和径向支撑力也能够保证两根分支血管的通畅。
4
弹簧圈的选择：
该病例三枚动脉瘤涵盖了破裂与未破裂、不同大小、不同瘤体形态等各种情况，需适时选用合适的弹簧圈以治疗效果最优化。该病例我们全程选用加奇Jasper?弹簧圈，3D成篮圈顺应性较好，能够贴壁成篮，勾勒出动脉瘤的形态，降低了后续填塞的难度；改进后的Jasper?弹簧圈在整个推送过程易于推送，柔顺性好，钻隙能力表现优异；本病历是一例多发动脉瘤，充分体现出Jasper?弹簧圈型号齐全，供临床选择范围广的特点，特别适合多发动脉瘤治疗过程中的使用。
术者简介手术指导：
胡学斌
华中科技大学同济医学院
医院
主任医师，教授，医学博士，神经外科副主任，神经外科西院区主任；神经介入联盟理事长；哈佛医学院博士后，哈佛医学院BWH医院访问学者，匈牙利国家神经科学研究所访问学者，硕士研究生导师。湖北省脑血管病防治委员会心源性卒中委员会副主任委员，武汉市病理生理协会脑血管病专业委员会副主委员，中国抗癌协会湖北省抗癌协会委员，湖北省神经外科质量监控委员会秘书，中国卒中学会脑血管外科学分会委员，医院学会神经微侵袭专业委员会委员，医牛健康资讯网科普专家顾问委员会委员，湖北省卒中学会委员，中华医学会欧美同学会神经外科分会副秘书长，中国胶质瘤委员青年委员，湖北中西医神经外科协会委员。一直致力于脑血管病的基础和临床研究，尤其擅长出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病的神经介入和显微手术治疗，也精通颅内各类肿瘤的精准外科治疗、各类脑外伤和脑积水的治疗。医院神经介入中心进修学习神经介入，医院开展神经介入技术，先后开展动脉瘤的介入栓塞术、动静脉畸形的介入栓塞术，海绵窦瘘的介入栓塞术、复杂颅底肿瘤的术前栓塞术以及颅内外血管狭窄的球囊扩张术和支架植入术。年到年获得国家教育部“优秀教师基金“资助，先后在匈牙利国家神经医疗中心和世界最著名的医学圣殿医院进修脑血管病的基础和临床，做博士后研究，医院开展”烟雾病血运重建术”和”颈动脉内膜剥脱术”等多项开创性工作。除在本院开创性开展神经介入工作外，医院积极开展新业务，先医院开展神经介入工作，得到广泛好评.在此基础上，于医院神经外科为牵头单位的”协和神经介入联盟”，本人担任神经介入联盟理事长。主持和参与国家自然基金，省自然基金以及校创新基金10余项，发表学术论文20余篇，影响因子累计超过50分。第一术者：
沈寅
华中科技大学同济医学院
医院
主治医师，讲师，毕业于华中科技大学同济医学院。师从国内著名神经外科专家赵洪洋教授，获博士学位后从事临床一线工作至今。擅长神经外科常见疾病的诊断治疗，在颅脑外伤，各种颅内肿瘤及脑血管病方面具有较丰富的经验。曾以一作或共同一作身份在《CurrentMedicinalChemistry》《Worldneurosurgery》《CurrentAlzheimerResearch》等多家杂志发表SCI文章。扫码查看嘉介谈往期精彩内容
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