手术实战
书摘
脑脊液分流故障脑积水的内镜治疗
脑脊液分流手术开始进入临床应用时，因操作简单，创伤小，手术病死率低，手术近期疗效显著，很快成为脑积水治疗的主要手段。但随着时间的推移，越来越多的远期并发症陆续出现，有些患者多次行分流手术，术后并发症处理起来非常棘手，针对一些难治性脑积水，借助神经内镜手术治疗有些患者可获得良好效果，甚至摆脱分流管依赖。
一、脑室端分流管堵塞的内镜治疗脑积水分流术后脑室端分流管堵塞是脑脊液分流手术常见的并发症，发生的原因有置管位置不佳，如分流管贴近脑室壁，或贴近脉络丛被其包裹（图14-26）。传统的处理方法为分流管调管术和分流管更换术，手术带有一定不确定性，拔管有风险，换管增加患者经济负担。内镜直视下置管有助于将分流管置于最佳位置，减少分流相关并发症的发生。对于脑室端分流管堵塞，可应用神经内镜技术，在直视下对被脑组织或脉络丛包裹的分流管进行分离、调整或取出，还可及时处理分流管，取出术中的脑室出血，保障手术安全（图14-27）。
图14-26枕角穿刺置管后分流管近端侧孔被脉络丛包裹填塞A.头颅CT矢状位片所见分流管；B.分流管近端侧孔被脉络丛包裹；C.分流管远端侧孔被脉络丛包裹
图14-27内镜下分流管疏通术A.内镜下探查见分流管头端纤维包裹；B.电凝后显微剪刀松解剔除包裹的纤维组织
二、分流压力相关并发症的内镜治疗脑积水分流术后过度分流导致裂隙脑室，孤立性第三脑室及（或）孤立性第四脑室，单侧或双侧侧脑室颞角孤立等并发症，处理起来非常棘手，临床上可见脑室内放置多根引流管的病例，仍不能解决问题，甚至使问题更加复杂。针对这种复杂难治性脑积水，借助神经内镜技术，有些患者可获得满意效果，甚至摆脱分流管依赖。一般需首先结扎分流管，待脑室适度扩张后，在内镜下进行脑室探查，根据探查结果进行个性化手术（图14-28）。需特别指出的是，结扎分流管后要严密观察患者状况，分流管急性梗阻后，急性颅内压增高有诱发脑疝可能。
图14-28分流术后裂隙脑室A.CT显示双侧脑室-腹腔分流术后裂隙脑室；B.分流管结扎8h后，CT显示脑室扩张；C.内镜下脑室探查所见脑室内分流管，其中右侧脑室内分流管被脉络丛包裹
三、分流术后感染的内镜治疗术后感染是脑脊液分流手术严重并发症之一，脑室端感染引起脑室炎，腹腔段感染导致腹膜炎，腹腔包裹或腹腔积液。分流感染一旦确诊，需尽早取出分流管，感染控制后再行后续治疗。内镜下脑室灌洗清除脑室内积脓，对脑室系统进行一次彻底清创，借助腹腔镜对腹腔感染进行探查、灌洗引流，可明显缩短分流术后感染的治疗过程（图14-29）。
图14-29脑室积脓的内镜治疗A.头颅CT检查显示分流术后脑室积脓；B.经室间孔、透明隔造瘘口清除双侧脑室及第三脑室内积脓；C.清除导水管内积脓，经导水管清除第四脑室内积脓；D.术后头颅CT示脑室内积脓减少
本文摘自化工出版社出版的《脑积水》，摘编已经获得出版社授权，购买本书请扫描上图中