徕卡神刀博览
总第13期之颅咽管瘤系列之三
神外前沿讯，近两三年来，国内颅咽管瘤显微手术入路的风向出现了微妙的变化。曾经占主导地位的翼点入路、胼胝体-穹窿间入路等逐渐动摇，“额底纵裂”入路及其改良的“额底纵裂经鸡冠”入路，则开始焕发出强大的生命力，逐渐成为颅咽管瘤手术的主流入路。
现在，越来越多从事颅咽管瘤手术的神外专家悟出了这个狭小深邃的入路的优势，并使病人从中获益。这个改良版的额底纵裂入路或称额底纵裂经鸡冠入路的首倡者之一就是首都医院副院长吴斌教授。
吴斌教授表示，首先，严格的说，额底纵裂入路并不等同所谓的前纵裂入路。因为“额底纵裂”只是“前纵裂”或“前额纵裂”的一部分，是特指胼胝体膝部之水平线以下的前纵裂区域。“额底纵裂入路”与“前纵裂入路”在手术理念上是有差异的。由中线进入的额底纵裂入路能够在直视下很好观察到其他入路，如“翼点入路”的手术死角。从而为安全的全切除颅咽管瘤创造了有利的条件，但此区域的结构重要复杂深狭，对术者的技术和经验要求也更高。
再者，随着对手术的理解和对“微创”理念的加深，保护前交通动脉，甚至额极静脉都已成为手术的一部分。为此改良的硬膜小切口技术能够“强制”术者达到保护额极静脉和脑组织的目的，手术境界也为之提到更高的高度。
其次，只有理念正确，术者的技术才能发挥正向作用，没有正确理念的技术甚至有时候还会带来“伤害”。比如，何为下丘脑保护，怎么保护，如何处理已被肿瘤侵蚀的垂体柄等等。这些都需要对颅咽管瘤的生物学特性和微创手术理念有深入理解，才能得到恰当的处理。
目前，吴斌教医院，颅咽管瘤手术已逾例，是颅咽管瘤国内手术量最多的团队之一。
近日，吴斌教授接受了神外前沿的专访并讲解了一期手术视频，内容如下：
手术视频请直接点击下图收看，术者配音讲解
往期回顾：颅咽管瘤第一期：[手术视频]清华长庚邢俭:大胆离断被侵蚀的垂体柄鸡冠入路如何全切除鞍区颅咽管瘤
第二期：[手术视频]北京儿研所张冰克:小儿巨大颅咽管瘤如何做到术后恢复视力兼谈三大入路之辨
术者访谈额底纵裂不是前纵裂
神外前沿：为什么要首先倡导颅咽管瘤的额底纵裂入路，而且改良为比较小的硬膜切口？
吴斌：从医院工作时，我就和石祥恩主任开始在做颅咽管瘤手术了。当时都是翼点入路，因为当时受世界神经外科大师Yasargil的影响比较大。Yasargil开创了显微神经外科时代，再有就是倡导翼点入路。
翼点入路大概做了十年，年医院，发现翼点入路有很多缺点。虽然比之前的颅咽管瘤手术技术要进步很多，死亡率明显下降，而且治疗效果也好于以往。但还不是特别令人满意，手术的死亡率还是在7-8%，甚至到10%。当然，在规范化翼点手术之前的死亡率估计达30%以上，全切率更低，复发率更高，术后并发症更多也更严重。
医院神经外科小儿组工作的时间比较长，小儿的中线肿瘤比较多，马振宇主任倡导的胼胝体穹隆间入路，前纵裂入路等我都用过。医院后，总结之前的经验，我们有了新的思考。觉得中线的肿瘤从中线走更合乎逻辑。因此，从年开始，我就一步一步的把额底纵裂入路作为了颅咽管瘤手术的主流入路。
神外前沿：额底纵列和前纵裂入路有什么区别吗？
吴斌：差别很大，前纵裂或者叫前额纵裂的范围很广，而额底纵裂特指的是眉弓上两公分之下的纵裂区域。也可以说，在胼胝体膝部下缘做一水平线，此水平线以下的前纵裂区域就是“额底纵裂区域”。即，额底纵裂区域是从前纵裂区域中细分出来的。
神外前沿：两个入路的理念有什么不同吗？
吴斌：理念是不一样的。前纵裂入路不强调骨窗前缘一定低，甚至说在眉弓上1.5到2公分就足够了。当肿瘤侵犯到三脑室内时，因前纵裂入路不够低，也就不能从更低角度向上直视看到高处的三脑室，这时只能将胼胝体膝部切开暴露，如此也就违反了现代手术微创理念。
现代神经外科手术的微创理念是，要尽可能的利用自然的裂隙暴露病变，而不损伤正常的生理结构来做手术。额底纵裂入路，相当于从下面绕开了胼胝体膝部到达三脑室内。所以说，前纵裂入路切除颅咽管瘤和额底纵裂入路切除颅咽管瘤，是两个看似相似，但实际是理念不同的两种手术。
前额纵裂入路大概在60年代日本人就已做过了。但是，从05年开始到现在这十多年，把“额底纵裂入路”作为颅咽管瘤手术的主流入路且其所形成一套完整理念、技术及对其进行的一系列改良（如经鸡冠和额底中线旁小硬膜开口），我应是倡导者之一。
不伤害才微创
神外前沿：额底纵裂入路有什么特点？
吴斌：这个入路又深又狭，显微镜的功能、器械，医生的技术和经验、理念和耐心等等一系列都得到位才能做好。
否则，开展这个入路的手术，为了“更好的”暴露，就会切断额极静脉，甚至前交通动脉。更有甚者，竟会把视交叉切开！
如果这样做，把前面提到的所谓的障碍都去掉了，那还算得上微创手术吗？无疑，这些做法与现代手术的微创理念是背道而驰的。上世纪80年代我刚工作的时候，开颅做垂体瘤，动辄还切额极呢，那到了现在“微创”时代，还有谁会“心安理得”的切脑子呢。
尽可能的利用自然裂隙，不损伤正常结构的情况下做手术，这是“微创”手术最基本的理念，要想方设法去克服障碍以实现之。
像额极静脉之前大家不太