手术实战
书摘
五、第四脑室流出道狭窄（闭塞）的内镜治疗
第四脑室流出道（包括正中孔和双侧侧孔）膜性闭塞，可采用第四脑室正中孔成形术进行治疗（图14-10），手术有一定风险，而单纯采用第三脑室底造瘘较为安全，也可取得较好的手术效果（图14-11）。
图14-10第四脑室流出道梗阻A.矢状位CT显示第四脑室正中孔闭塞，第四脑室明显扩张，脑干背侧受压移位；B.内镜下探查见第四脑室正中孔膜性闭塞；C.内镜下行第四脑室正中孔成形术；D.术后10个月复查CT示第四脑室明显缩小，脑干复位
图14-11第四脑室流出道梗阻A.矢状位片示第四脑室明显扩张（红色箭头所示）；B.单纯行ETV术后10个月复查第四脑室明显缩小，脑积水缓解
六、多囊型复杂性脑积水的内镜治疗
针对脑室内或脑室旁多发囊肿的复杂性脑积水，可在内镜下打通各个分隔，使多囊变成单囊，再将囊肿与脑室开窗造瘘，重建脑脊液循环（图14-12），或酌情进行第三脑室造瘘术或脑脊液分流手术治疗。对于脑室内肿瘤术后局部粘连形成局部脑室扩张，或者形成脑室内多个囊，这种局部梗阻性脑积水也应首选内镜下粘连松解或造瘘手术治疗（图14-13）。
图14-12多囊型复杂性脑积水A.MRI轴位示脑室旁多发分隔囊肿合并脑积水；B.内镜下行囊肿沟通+脑室开窗术（红箭头所示为开窗位置），术后MRI复查提示囊肿沟通后，囊液汇入脑脊液循环，脑室受压解除，脑积水缓解
图14-13脑室内肿瘤手术后局部粘连导致形成脑室内局部或多发分隔型复杂性脑积水A.CT示脑室肿瘤术后左侧颞角扩大，间质性水肿加重；B.内镜下松解粘连术后1个月，脑室恢复正常；C.脑室内肿瘤术后，MRI显示脑室内多发分隔形成复杂性脑积水；D.神经内镜沿原手术通路进入，将分隔造瘘相通，术后1个月脑室基本恢复正常
七、Chiari畸形合并的脑积水的内镜治疗
该类患者在没有合并寰枕畸形时可以单纯行内镜下第三脑室底造瘘术，改变颅腔和脊髓蛛网膜下腔之间的压力梯度，下疝的小脑扁桃体可以还纳，脑积水得以缓解（图14-14）。
图14-14Chiari畸形合并脑积水A.术前MRI矢状位片示脑积水，小脑扁桃体下疝；B.第三脑室底造瘘术后1周，MRI矢状位片示小脑扁桃体下疝减轻
八、蛛网膜囊肿相关性脑积水的内镜治疗
内镜手术治疗蛛网膜囊肿，是将囊壁开窗，使囊液汇入正常脑脊液循环系统，从而解除囊肿占位效应，从根本上解决脑积水的问题，可为多数患者一次性处理囊肿和积水（图14-15）。蛛网膜囊肿相关性脑积水的最佳治疗，是一次性同时解决囊肿和积水问题；如不能同时解决，应首先处理囊肿，禁忌单纯行脑室-腹腔分流术，否则会加速囊肿增大。枕大池蛛网膜囊肿阻塞第四脑室流出道导致脑积水，可以由颅后窝钻孔后，在内镜下行囊肿切除或囊肿开窗将第四脑室出口成形（图14-16）。
图14-15蛛网膜囊肿相关性脑积水的内镜手术治疗A.MRI轴位片显示双侧颅中窝蛛网膜囊肿合并脑积水；B.内镜下第三脑室底造瘘；C.内镜下中颅窝蛛网膜囊肿-基底池造瘘
图14-16枕大池蛛网膜囊肿合并脑积水的内镜手术治疗A、B.MRI轴位和矢状位片显示枕大池蛛网膜囊肿导致幕上脑积水，第四脑室及小脑受压明显；C.内镜术中见蛛网膜囊肿阻塞第四脑室流出道；D、E.内镜术后1个月复查MRI见第四脑室受压好转，脑积水缓解；F.内镜下见囊肿大部切除后，第四脑室流出道梗阻解除
九、脑室内囊肿合并梗阻性脑积水的内镜治疗
脑室内囊肿最常见的为脉络膜囊肿、室管膜囊肿、神经上皮囊肿等，通常引起脑脊液循环障碍而导致梗阻性脑积水，首选神经内镜进行囊肿切除治疗（图14-17、图14-18）
图14-17脉络膜囊肿合并脑积水的内镜手术治疗A.MRI轴位片显示右侧侧脑室内囊性病变，囊壁强化，与脉络膜关系密切，右侧脑室扩大；B.内镜术后磁共振复查见囊肿切除，脑积水缓解；C.内镜术中所见囊肿起自脉络膜，阻塞室间孔，囊壁上可见来自脉络膜的滋养血管；D.囊肿切除后术中照片
图14-18脑室内室管膜囊肿合并脑积水的内镜手术治疗A、B.MRI轴位片显示左侧脑室内室管膜囊肿导致左侧脑室扩大；C.内镜下见左侧脑室内囊肿壁；D、E.神经内镜手术切除或囊肿造瘘术后3个月复查MRI所见脑室形态基本恢复正常；F.囊肿大部切除后，可见残存少许囊肿附着于脉络丛上，室间孔梗阻解除
手术视频本文摘自化工出版社出版的《脑积水》，摘编已经获得出版社授权，购买本书请扫描上图中