本期特邀医院神经外科胡锦教授及中国医医院神经外科魏俊吉教授为《临床神经外科杂志》年第15卷第3期论著《严重颅内感染的综合诊疗策略》点评。
胡锦教授
医院
本文报道了经双侧侧脑室额角穿刺置管，左-右侧脑室引流管抗生素持续对冲，治愈4例常规抗感染手段无效的重度颅内感染患者的病例。并结合该中心的病例和治疗经验，深入探讨了重度脑室炎的综合诊疗策略。神经外科颅脑手术后中枢感染是神经外科重症治疗的热点之一，本文内容紧密贴合临床实践，数据详实可靠，讨论深入，有很好的理论价值和实践意义。
脑膜炎和脑室炎的诊断标准及鉴别诊断是临床需要注意的问题。细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了版细菌性脑膜炎诊治指南，成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。成人细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和精神状态改变，而这些特征性症状体征也可能并不出现（证据级别：2）。Kernig征和Brudzinski征的敏感性较低而假阳性率较高，因此，不能依靠特殊体征做出细菌性脑膜炎的诊断（证据级别：2）。由于成人患者经典体征可能并不出现，不应当仅因为缺乏经典发病体征而除外细菌性脑膜炎的诊断（推荐等级：A）。依据流程进行诊断有助于指导急性细菌性脑膜炎疑似病例的管理，但当考虑是否启动经验性抗菌药物治疗及辅助治疗时，临床判断仍是关键（推荐等级：C）。≥90%的患者可出现典型的脑脊液检查特征（蛋白水平偏高，葡萄糖水平降低，脑脊液细胞增多），也可出现脑脊液检查完全正常的情况，但极为少见（证据级别：2）。脑脊液乳酸水平在鉴别诊断细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎时，具有良好的敏感性和特异性。对于之前接受过抗菌药物治疗者，或患有其他中枢神经系统疾病者，脑脊液乳酸水平的诊断参考价值有限（证据级别：2）。根据细菌性脑膜炎的界定标准，进行脑脊液培养时，60%～90%的培养结果可呈阳性。而之前接受过抗菌药物治疗者，脑脊液培养检出率会降低10%～20%（证据级别：2）。脑脊液革兰染色具有良好的诊断特异性，而敏感性不一，视所感染病原体而定。如果患者在进行腰穿以前接受过抗菌药物治疗，那么检出率会稍有降低（证据级别：2）。对于脑脊液培养和革兰染色结果均为阴性的患者，采用PCR法对于明确病原体具有额外价值（证据级别：2）。乳胶凝集试验对于诊断细菌性脑膜炎几乎没有多大帮助（证据级别：2）。血培养有助于分离致病微生物。如果患者之前接受过抗菌药物治疗，那么血培养的检出率会有所下降（证据级别：2）。对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议检查脑脊液白细胞计数、蛋白和葡萄糖水平，并进行脑脊液培养和革兰染色（推荐等级：A）。对于脑脊液培养阴性的患者，可通过PCR法检出致病微生物，也可能通过免疫层析抗原检测法发现致病微生物（推荐等级：A）。对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议在第一次抗菌药物给药以前进行血培养（推荐等级：A）。延误抗菌药物治疗会导致发生不良结局，因此应当避免延误治疗（证据级别：2）。对于下列患者，强烈建议在腰穿以前进行脑成像检查（推荐等级：A）：（1）局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）；（2）新发癫痫；（3）精神状态发生严重改变（Glasgow昏迷量表评分＜10分）；（4）严重的免疫功能低下状态。强烈建议急性细菌性脑膜炎患者尽早开始抗菌药物治疗，启动抗菌药物治疗前的时间不应超过1h，无论因何故延迟腰穿，如颅脑CT，都必须在临床怀疑该诊断时立即开始经验性治疗，即使尚未明确诊断（推荐等级：A）。细菌性脑膜炎患者抗菌药物经验性治疗是基于专家意见而定的，随人口统计学/流行病学因素（年龄和抗菌药物敏感性下降比例）不同而异（证据级别：3）。脑室炎或脑室室管膜炎，是神经外科致命性颅内感染，其中脑室内积脓死亡率极高。下列几点可作为诊断依据：脑室引流术或分流术后；术后出现头痛、高热、寒颤、项强、谵妄或进行性意识障碍；脑室液混浊(毛玻璃样，乳糜样，黄绿色)，白细胞数5×106/L，涂片或培养为阳性；CT、MRI成像显示特征性室管膜强化影。不应过分强调脑室液细菌检出与否，抗菌素广泛应用可能抑制细菌生长。抗菌药物仍然是控制脑室感染的有效手段。
另外，拔除脑室外引流管的指征是否是治愈的标准？在脑室感染治愈后早期就行脑室-腹腔分流术有一定风险。因为在不能完全排除脑室炎复发的情况下就植入分流管（异物），有再次造成感染或者加重原有感染的风险。
（-05-15）
魏俊吉教授
中国医医院
本文报道了4例颅内感染的病例，其中1例为社区获得性脑脓肿患者，3医院获得性颅内感染。中枢神经系统的外科感染是临床治疗的难题，并发症多，死亡率高，最高的死亡率可达30％。作者总结的4例患者经过积极治疗均获得了良好预后，这是令人欣慰的结局。感染的细菌类型，3例患者为肺炎克雷伯杆菌，1例患者涂片阴性。作者采取2例单用稳可信、2例用稳可信/比阿培南每天交替冲洗的方法进行脑室冲洗。但是总体而言，通过分析4例患者的治疗经过，个人有如下体会。
首先，要高度重视围手术期的感染控制和预防。重点是开放性颅脑外伤以及神经外科各种引流管的规范化无菌管理。中国神经外科重症管理协作组在年《中华医学杂志》发布的《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识》，明确提出了感染的高危因素以及感染的预防措施。年6月即将发表的《神经外科脑脊液外引流中国专家共识（版）》再次强调了引流管的规范化管理。目的就是通医院获得性感染的机会。
其次，有关抗菌药物的鞘内注射仍需规范。鞘内注射总体的实施原则是谨慎使用，有的放矢，把控安全。本组4例患者中3例患者为革兰氏阴性菌的感染，而作者还是在鞘内注射药物中给4例患者均使用了万古霉素。应该了解到的是万古霉素对革兰氏阴性菌感染没有治疗效果，万古霉素也不是万能药物。所以，似乎目前的鞘内注射治疗方向还是有点“狂轰滥炸”或者是无目标治疗。此外，碳氢霉烯类及头孢类药物是不适合进行鞘内注射的；化学性损伤或者防腐剂损伤颅内室管膜或者血-脑屏障，会导致不可逆的脑弹性功能的障碍，或直接诱发脑积水。本组4例患者均并发了脑积水。
根据《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识》建议，脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30mg；庆大霉素4~8mg；多黏菌素10mg；万古霉素5~20mg。而本组患者鞘内注射的药物负荷明显高于共识提供剂量。
另外，对文中提到的侧脑室-腹腔直管分流的处理办法，一直没有给“直管”做一定义。盼未来文中解释清楚。同时必须把握好分流的时机，否则很容易把炎性脑脊液播散到腹腔。
（-05-22）
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