婴儿脑积水脑室腹腔分流术后因分流管胸腔段断裂误诊为裂隙脑综合症导致患儿单眼有光感的视力残疾。同样的损害后果按《医疗事故分级标准（试行）》进行鉴定为五级，而按《人体损伤致残程度分级》鉴定为为三级。
患儿，女，年龄3个月，年12月在浙江A医院行脑积水脑室腹腔置管分流术。术后随诊，年底出现间歇性头痛，年3月头痛加剧伴恶性呕吐抽搐入院，急诊留观3天再住院7天，诊断为“裂隙脑综合症”而反复调高调低植入脑胸腹体腔内的分流管压力，病情无好转出院。出院次日突发惊厥昏迷再次住院，治疗仍以调高调低分流管压力为主，调压无效后又要求患儿去B医院行高压氧疗。患者以“视物不清第1周”入B医院住院，行高压氧疗、针灸等物理治疗三天症状加重，患者家属急转上海儿童医学中心就诊，门诊以分流管断裂收住院，行急诊置换分流管手术，术后症状渐减但双目失明。医院治疗，治疗1年余，视力无改善。患者与A医院委托医疗损害鉴定，鉴定机构认定医方承担主要责任。
年5月，患方提起诉讼并提出残疾等级等鉴定和调取病历资料申请，医方提出医疗损害重新鉴定申请。法院组织医患双方证据交换，患方获得了全部病历材料后，发现年12月的脑积水分流管置术病案中，没有“植入性医疗器械”的使用告知同意书。因此，患方代理人对病历提出质证意见的同时，申请变更案由为“医疗产品责任纠纷”，法院没有裁定是否同意变更。也没有同意医方的重新鉴定申请，只是就患方的申请委托鉴定。
鉴定机构依照《医疗事故分级标准（暂行）》鉴定患者为残疾五级，没有鉴定护理依赖。患方对此不服，向法院提交了《被鉴定人关于残疾等级及护理期限鉴定意见的质询》和《残级及护理依赖期重新鉴定申请书》。鉴定机构向法院提交了答复，患方对答复不服，一审法院按患者的申请通知鉴定人出庭接受质询。一审法院判决医方承担80%责任，并按鉴定机构《鉴定意见书》中对应五级残疾计算残疾赔偿金和护理费。患方对一审判决所依据的伤残等级鉴定和护理依赖评定不服，提出撤销该鉴定书重新委托鉴定的上诉，二审法院批准并委托了重新鉴定。
患儿父亲擅于网络搜索寻找问题的答案。自行与医方共同委托获得了杭州市的医疗损害鉴定书之后，因该种鉴定涉及视觉功能要年满7周岁才能做故而没当时没有鉴定残疾等级。律师收案时告知委托人医疗损害鉴定后的残疾等级鉴定只能在诉讼中解决。故不能因己有鉴定意见书确定医方主责而轻视。
按现有鉴定意见书类证据，只能以医疗损害责任案由起诉。在诉讼中获得以前的病历、对方确实提出责任比例的重新鉴定申请后，我方变更案由为医疗产品责任纠纷，意在让法官不再允许责任比例相关医疗损害鉴定。在残疾相关鉴定人发出的鉴定交费通知、补充鉴定材料通知都明明写着“医疗产品责任”纠纷案由的情况下，我方以为这个残疾鉴定应是简单明确符合我方预期“二至三级残疾”、“大部分护理依赖”类型的。但是年5月收到的伤残等级鉴定书，大大出乎我方意料：于是代理人与委托人一起同对方展开了鉴定权利之争。
双眼有无光感，需要从事实层面把握证据和取证机会。一是将证据中的事实矛盾予以分析并体现在质证意见书中。二是建议医院检查视觉以便获得新的证据支持我方事实主张和再次鉴定残疾等级申请。
残疾等级相关问题，需要从适用法律的层面把握程序性权利。一是分析原残疾等级鉴定书所用法律依据与应当用的法律依据之间的时间新旧关系、立法者地位关系。二是利用“案由”变更，将案件从省高院文件要求适用《医疗事故分级标准（试行）》定残的“医疗损害责任”纠纷类别中分离出来，因产品责任只能是人身损害责任，只应当适用《人体损伤致残程度分级》定残。
重新鉴定、补充鉴定等各种鉴定申请都在一审辩论结束之前提出，否则二审不能再提起的。本案一审因为各种原因，没有再做残疾相关鉴定。我方有准备在二审再次提出，经过努力争取，二审同意患方的重新鉴定申请，为患者争取最大的合法权益。
本案遇到的难点是：一是案由与举证责任。医疗损害责任案
由之下的产品责任纠纷，产品缺陷的举证责任在受害方，但受害方没有直接证据。故患方最后接受了法官的建议，维持起诉时的医疗损害责任案由。二是各地有各自的定残法律标准，全国有不同的定残法律标准。当鉴定人选用的鉴定标准出乎意料时要改变起来非常困难。本案代理人与委托人共同围绕鉴定适用的法律标准做了大量的搜索与分析工作。这些工作在一审中使用，己由二审法院在年4月16日委托到既有医疗损害鉴定范围又有伤残等级鉴定类法医临床业务范围的机构进行重新鉴定。
作者：李雪云，浙江圣银律师事务所创始合伙人，湖南中医药大学临床专业毕业后从事临床医师工作10多年；兼职专职从事律师工作30多年。专门代理涉医损害患方索赔。
圣银医疗纠纷律师团队，是由现任杭州市律师协会医药健康专业委员会副主任、浙江省律师协会医疗卫生与健康专业委员会秘书长、浙江圣银律师事务所创始人、主任强相银律师联合省内外专门维护患方的资深专业医疗律师发起成立，团队成员大部分专家、律师均具有医学、法学、法医学教育背景，具有或曾获得医师执业证书、医疗卫生专业资格证书、中医执业证书、法医资格证书等等，团队成立以来办理了大量医疗损害、医疗事故、医疗美容类等等案件，获得了当事人广泛认同。
扫码