这个是原文，以下是翻译。内容挺好，有个别术语可能翻译有误，欢迎指正。
摘要
神经瘤是颅内无痛性良性肿瘤。手术是治疗的主要手段，只有在引入单次立体定向放射外科（SRS）后，放射治疗才成为另一种可行的选择。这篇综述集中讨论SRS或传统分割立体定向放射治疗（FSRT）方法。我们描述了SRS和FSRT不同剂量的结果、现状以及两种放射治疗方法之间的比较。立体定向放射治疗技术的目的是以最小的毒性控制肿瘤的生长。使用钴装置或直线加速器的SRS具有较高的肿瘤控制率和颅神经功能保留率，边缘剂量范围为12-14Gy。分割立体定向放射治疗（FSRT）是治疗大于3cm肿瘤的最佳方法。低至50.4Gy的剂量提供了极好的控制率和低发病率。总的来说，对于不需要立即手术减压的神经瘤患者，SRS和FSRT都是同样有效和安全的选择。
介绍
听神经瘤是起源于第八颅神经（听神经）前庭支的良性颅内神经鞘肿瘤。占所有颅内肿瘤的6-10%。散发病例的发病率在每年每10万人口0.6-1.2之间。唯一确定的听神经瘤发生的危险因素是神经纤维瘤病-2（NF-2）。大多数患者表现为进行性和单侧听力丧失或单侧耳鸣、共济失调、眩晕、面部感觉改变和头痛。目前的影像学检查方法能够在听神经瘤出现症状之前发现它。在一项前瞻性队列研究中，名患者接受对比增强磁共振成像（MRI）扫描，其中2.1%偶然发现听神经瘤。根据MRI扫描结果，大多数听神经瘤都有一个管内成分。
目前听神经瘤的治疗方法包括观察、显微外科切除、立体定向放射外科或分次立体定向放射治疗（FSRT）。治疗的选择取决于多种因素，包括大小、位置、先前的治疗和肿瘤进展速度。由于小病变的年生长率最小，无症状的患者可以选择观察。治疗干预适合伴随症状恶化的生长的肿瘤。肿瘤体积的增加意味着手术可能性的增加，而对于老年人保守治疗的可能性会增加。
方法
为了进行文献回顾，我们使用关键词神经瘤、神经鞘瘤、立体定向、放射外科和放射治疗搜索Pubmed数据库。我们收录了年以后以英文发表的文章。我们还评估了部分论文引用的参考文献，并收录了早期的历史性的和有价值的文章。论文的选择是基于患者数量和随访时间，本综述包括了对局部控制和毒性结果进行了分析的文章。对于SRS，我们包括使用钴单位或直线加速器的研究。对于FSRT，我们包括常规分割或低分割方案的研究。包括回顾和荟萃分析，但不包括病例报告。
结果
立体定向放射外科
SRS于医院的神经外科医生LarsLeksell引入，作为听神经瘤手术切除的替代选择。中位随访3.7年，局部控制率超过80%，三叉神经和面神经损伤率分别为18%和14%。最初，使用SRS治疗神经瘤被考虑用于老年人或医学上不能手术的、双侧肿瘤和术后复发的患者。尽管缺乏比较两种治疗方法（SRS和手术）治疗听神经瘤的随机研究，但最近的meta分析显示，两种治疗方法的长期肿瘤预后相似，SRS治疗患者的长期听力保护效果显著优于手术治疗。
目前，一些评估放射外科疗效和毒性的研究已经证实SRS是一种可行的非手术治疗选择，适合于经过选择的神经瘤患者（表1）。
钴单位（伽玛刀）或直线加速器（x刀）都可以进行立体定向放射外科治疗，效果相当。
在较早的系列中，SRS使用的剂量范围为10–25Gy，实现了较高的局部控制率，代价为听力损失和神经毒性的高发生率。Flickinger等人对这些早期SRS进行了一项参考研究，其中例听神经瘤患者接受伽玛刀SRS治疗，剂量范围为12–20Gy（中位数17Gy），剂量为40–70%等剂量。作者报告，4年肿瘤控制率89.2%±6.0%，有效听力保留率仅为35%，面神经和三叉神经病变发生率分别为29.0%和32.9%。对56例听神经瘤患者进行的基于直线加速器的SRS的第一个队列研究报告，5年的控制率为95%，规定的剂量范围为10-22.5Gy。参考等剂量取决于使用的等中心数。对于36名使用一个等中心治疗的患者，剂量指定在80%等剂量线，其余两名患者指定在88%和90%等剂量线。对于使用2-3个等中心治疗的患者，指定剂量在68%线（1名患者）、70%线（13名患者）和80%线（4名患者）。三叉神经或面神经病变的发生率为73%，有效听力的保护率为51%。
Kondziolka等人评估了年至年间名连续接受听神经瘤放射外科治疗的患者，并报告了长期随访结果。每个患者的特定剂量考虑到了肿瘤体积、手术史、听力状况和面部运动功能等因素。在这些患者中，肿瘤边缘的平均剂量为16.6gy（范围12-20），大多数患者（78%）的剂量为50%等剂量线。在1年的评估中，73.8%的肿瘤没有变化，25.5%的肿瘤变小。术后3年，38.1%的肿瘤没有变化，和58.8%的肿瘤变小，3.1%的患者影像学呈现肿瘤增大。这种变化与肿瘤生长或肿瘤边缘坏死相关的扩张有关。进一步的影像学随访可发现肿瘤进展的患者。在接受至少5年评估的患者中，72%的患者肿瘤体积缩小，28%的患者病情稳定。经5年随访，79%的患者面神经功能正常，73%的患者三叉神经功能正常。51%的患者听力没有变化。放射手术后28个月以上未出现新的神经功能缺损。
在多变量分析中，除肿瘤体积外，边缘放射剂量与三叉神经病变和面神经病变的发病风险显著相关。这些结果与使用更高剂量的其他治疗系列一致。
尽管SRS具有较高的局部控制率，但颅神经毒性和听力保护仍需改善，剂量降低是可能的选择。
许多对使用12-13Gy的边缘肿瘤剂量对听神经瘤进行SRS治疗的系列的考察报告了这种方法的有效性和安全性的长期结果。
在一个小系列的25例经50-60%等剂量线治疗的12Gy的管内听神经瘤患者中，长期随访（平均7.4年）后报告了良好的结果。5年和10年的肿瘤控制率为96%，听力保留率为64%。无放射手术后颅神经毒性的报告。
一项对接受SRS治疗的神经瘤患者进行的回顾性研究表明，所有接受14Gy或以下肿瘤边缘剂量治疗的患者都具有良好的听力保护，而接受14Gy更高剂量治疗的患者中只有五分之一的患者具有良好的听力保护。在随后的回顾性研究中，例听神经瘤患者接受伽玛刀SRS治疗，肿瘤边缘剂量为12–13Gy。肿瘤边缘剂量为50%等剂量组例，55%等剂量组12例，60%等剂量组4例，65%等剂量组1例。10年无手术切除控制率为98.3%，面神经和三叉神经10年保存率分别为%和94.9%。听力保存率为44.0%，10年听力正常率为44.5%。一项对46例听神经瘤患者进行的队列研究表明，73.8%的患者肿瘤得到了控制。此外，66.7%的患者保留了有用的听力，新的三叉神经和面神经病变仅分别发生在2.4%和4.8%的患者中。最近，长谷川等人报道了他们在伽玛刀治疗听神经瘤后肿瘤控制和不良事件的长期结果。1年至年间，共有名患者接受了治疗和评估。79%的患者接受了SRS的初步治疗，其余的患者在手术前接受了SRS治疗，中位随访时间为12.5年。5年和≥10年无进展生存率分别为93%和92%。治疗后10年内无患者出现治疗失败。高剂量组（13Gy）面神经10年保存率为97%，低剂量组为%(≤13Gy）。肿瘤边缘的等剂量线范围为40~95%（中位数50%）。10例（2.3%）出现迟发的囊肿形成。
在一项前瞻性研究中，对神经瘤患者采用SRS12Gy治疗，至少95%覆盖率（例）或观察（例）。中位随访55个月后，两组的有效听力损失情况类似（74%对64%）。此外，SRS组随着时间的推移，肿瘤体积显著减少，而症状的发展和生活质量在两组之间没有显著差异。
我们先前发表的基于直线加速器的SRS治疗听神经瘤患者的长期随访的经验显示肿瘤局部控制良好。此外，经55个月的中位随访，58%的病灶缩小，42%的病灶稳定。由于研究患者缺乏有效的听力，因此未对听力保留进行评估。所有患者均未发生SRS后相关的面神经或三叉神经病变。
总的来说，在现代SRS的情况下，使用12–14Gy的剂量肿瘤控制率90%。听力保护率在41–79%之间。此外，使用12-14Gy的边缘剂量可以实现5年高比率的三叉神经（79-99%）和面神经（95-%）保存，并且不应因为颅神经毒性排除SRS作为治疗选择。
分次立体定向放射治疗
常规分割立体定向高剂量放射治疗（剂量54Gy，1.8Gy/次）已用于神经瘤患者。
Combs等人报道了在一个机构治疗的例听神经瘤患者的长期结果。患者接受57.6Gy的放疗，每次1.8Gy，肿瘤体积中位数为3.9ml（范围为2.7-30.7ml）。90%等剂量线包围了PTV。术后随访48.5个月，5年局部控制率93%，非NF-2患者听力保留率98%。除听力损伤外，颅神经毒性很少见。辐射对三叉神经和面神经的毒性率分别为3.4%和2.3%。
在Selch等人发表的一项研究中，48例接受FSRT治疗的听神经瘤患者中，5年局部肿瘤控制率为%，面神经和三叉神经功能保留率分别为97.2%和96.2%，每天1.8Gy的总剂量为54Gy。
稍低低剂量（50.4–52.5Gy，1.8Gy/次）在肿瘤控制和毒性分析方面也显示出优异的结果。单一机构的试验中使用平均剂量在5周内为50Gy/25次，治疗60例神经瘤患者，认为是有效和安全的，平均肿瘤体积为4.9cm3（范围为0.3–49.0cm3）。5年局部控制率为96.2%，5年无进展生存率（PFS）为92.8%。听力保存率为77.3%。FSRT后无新的颅神经毒性病例。
常规FSRT治疗例神经瘤总剂量50.4Gy。平均随访60个月后，三叉神经和面部损伤率分别为3.2%和2.5%。54%的病例可以保留可用的听力。3年局部控制率为99.3%，7年以上随访局部控制率为95.2%。
剂量进一步降低（46.8Gy，1.8gy/次）与良好的听力功能和有限的颅神经毒性相关，而不影响肿瘤的局部控制。
低分割也用于FSRT。在例神经瘤患者的回顾性研究中，90%的患者接受了3次18Gy治疗。3年和5年的局部控制率分别为99%和96%，较大的肿瘤和NF-2相关肿瘤与较低的控制率相关。70%的患者在治疗后仍能保持正常听力，较小的肿瘤与较好的听力保护有关。无面部无力病例报告，而三叉神经功能障碍低至2%。
名接受射波刀治疗的患者（18Gy/3次）的肿瘤控制良好（99.1%），等剂量线归一到72–90%（平均79.4%），肿瘤覆盖率平均97.1%。随访达61.1个月。80%的患者保留了听力。听力下降与较大的肿瘤体积、较小的耳蜗大小和较高的耳蜗剂量有关。
立体定向放射治疗的低分割方案，4Gy乘5次或4Gy乘5次，肿瘤控制率高（97%），听力保存良好，面部或三叉神经毒性也可接受（≤3%）。在80%等剂量线下，Meijer治疗了12名20Gy分至少5次的初始患者和68名25Gy分至少5次的随访患者。随访33个月，肿瘤控制率为94%，面神经和三叉神经保留率分别为97%和98%。这些结果与Anderson等人的结果一致，他们治疗了37例20Gy的患者，肿瘤控制率约为91%，面神经毒性有限。最近，Patel报告了名神经瘤患者在中位随访72个月后，按80%等剂量线分5次接受25Gy治疗的结果。需要显微手术治疗的失败率为2.3%，50%以上的患者听力正常，颅神经毒性可接受。
质子束立体定向放射外科也被证明是一种有效的肿瘤控制技术。韦伯等人报道了在哈佛回旋加速器实验室接受质子束立体定向放射外科治疗并平均随访38.7个月的88名患者。中位剂量为12Gy钴当量（10–18Gy钴当量），等剂量线为70%至%（中位数为70%）。2年和5年肿瘤控制率分别为95.3%和93.6%。3例（3.4%）因脑积水行分流术。在21例有功能性听力患者中，7例（33.3%）保留了正常听力。5年面神经和三叉神经功能正常保存率分别为91.1%和89.4%。
由于质子放射治疗与光子放射治疗相比具有剂量分布一致性好的优点，因此质子被用来降低正常组织的毒性，而不是达到更高的肿瘤控制率。然而，因为病人数量少，随访时间短。关于质子束SRT优越性的明确结论不应被安全安全性淹没，在提出强有力的建议之前，需要更大的系列和更长的随访期。
总的来说，常规FSRT和低分割技术都能获得较高的控制率，分别达到81–98%和96–%。常规或低分割两种方法的颅神经毒性结果也令人满意。常规方案5年面神经保存率为91～98%，三叉神经保存率为89～97%，低分割方案分别为%和99～%。听力保留率在常规方案为50-54%，低分割方案为70-76%。
如今，现代技术使得放射外科和分次立体定向放射治疗具有类似的剂量覆盖率。然而，如果没有达到最佳适形指数，两种放射治疗方法都可能产生较高的毒副作用的发生。
立体定向放射外科与分次立体定向放射治疗
在听神经瘤患者的治疗中，没有对SRS和FSRT进行比较的随机试验。但基于五个非随机研究报告的疗效和毒性还是给出了有价值的结论（表2）。
最近，Combs等人报道了例听神经瘤患者接受SRS或FSRT治疗的结果。SRS组中位剂量为13Gy，FSRT组中位剂量为57.6Gy，每日1.8Gy。中位随访67个月后，SRS和FSRT在肿瘤控制方面同样有效，3年和10年局部控制率分别为97%和94%。同样，两组之间在毒性方面没有显著差异。此外，SRS和FSRT之间的面神经和三叉神经毒性发生率相似。FSRT组有14%的患者和SRS组有16%的患者出现可用听力丧失。
一个来自单一机构的名听神经瘤患者的回顾性研究，比较了SRS和FSRT的临床结果和毒性。在SRS组中，规定的中位剂量为12.5Gy（范围9.7–16Gy），在FSRT组中，规定的剂量为45–50.4Gy，每次1.8Gy，或20Gy/5次。5年局部控制率SRS为97%，低分割FSRT为90.5%，FSRT为.0%。SRS、低分割FSRT和FSRT患者的有效听力保留率分别为60%、63.2%和44.4%。不同立体定向放射治疗技术的5年颅神经毒性无差异。
一项前瞻性队列研究比较了SRS与FSRT治疗听神经瘤患者的疗效。SRS组平均单次剂量为12.5Gy，FSRT组为50Gy/25次，或30-40Gy/10次。作者报告在局部控制、听力保护或三叉神经病变方面没有差异。然而，与FSRT组相比，SRS组的面神经毒性显著增加。在对名接受SRS或FSRT治疗的听神经瘤患者进行的类似前瞻性队列研究中，两种放疗技术的临床结果类似。作者报告SRS组局部控制率为98.5%，FSRT组为97.9%。SRS组听力保存率为85%，FSRT组为79%。放射治疗相关的三叉神经病变SRS组达13%。Puataweepong等人进行的回顾性研究比较了SRS和FSRT，并报告了两种放疗技术的5年局部控制率没有差异。此外，在听力保护方面也没有差异。
总的来说，五项比较SRS和FSRT的非随机研究中，没有一项报告显示分割立体定向放射治疗和单次放射外科治疗的5年局部控制率存在显著差异。此外，对听力保存率以及面部和三叉神经功能障碍的综合分析证实，两种放疗方法之间没有显著差异。
讨论
目前治疗听神经瘤的方法包括观察、显微手术、SRS和FSRT。
对于无症状或症状轻微的患者，通过一系列影像学检查进行观察是可行的选择，因为生长缓慢被认为是这些肿瘤的特征。“静观其变”避免了手术或放疗等治疗方法的并发症，代价是增加肿瘤进展和神经功能恶化的风险。积极监测的一个缺点是丧失可用听力的患者比例很高。Smoutha等人在一项平均随访时间为3.2年的回顾性研究中报告，51%观察的患者出现听力障碍。此外，在随访5年和10年后，与显微手术或放射手术相比，与观望政策相关的听力损失、耳鸣或眩晕发生率较高，生活质量得分较低。由于高达24%的患者最终需要在随访期间接受治疗，因此延迟治疗干预可能会对治疗成功和并发症产生负面影响。
当听力受到威胁，症状开始影响生活质量或肿瘤生长迅速时，治疗的选择取决于多种肿瘤相关因素以及患者的偏好。对于需要立即减压的大型神经瘤，手术是必须的，而放疗对于生长缓慢、症状无威胁的肿瘤是有效和安全的。
手术切除是听神经瘤传统的标准治疗，局部控制率高达90-95%的，尽管要以治疗相关的毒性和并发症率为代价。在Lars-Leksell引入SRS后，放射外科被用于治疗较小（最大直径3.5cm）的不需要立即进行减压干预的听神经瘤。尽管没有将显微手术与SRS进行比较的随机试验，但前瞻性和回顾性研究比较表明，听神经瘤的放射外科治疗是显微手术的一种替代方法。SRS的肿瘤控制率和听力保存率相当，而面部和三叉神经病变的急性和长期发病率、术后并发症和住院率都更低。
最近发表了一项配对队列分析的结果，该分析用于评估采用显微外科或SRS治疗的神经瘤患者的临床结果。例中小型神经瘤（直径2.8cm）患者的手术年龄、病变大小、听力状况和House-Brackmann评分相匹配。在平均随访时间分别为43.7个月和30.3个月的显微手术和SRS后，SRS组的听力保存率更高并具有统计学意义（42.8%对85.7%，p0.01）。两组的发病率均较低，但显微手术组的面部功能障碍更高（11%对0%，p0.01）。两组对后续治疗干预的需求相似。
Maniakas等人最近的荟萃分析证实，SRS和显微手术在局部控制方面同样有效。然而，与显微手术相比，SRS显示出更有利的长期听力保护效果。
此外，最近对比显微手术和放射手术的对照研究进行的系统回顾表明，SRS可被认为是治疗小于3cm的孤立性听神经瘤的最佳方法。
除此之外，神经瘤患者在接受观察、放射治疗或手术后的整个随访期内享有类似的生活质量。
一项比较显微外科、立体定向放射外科、观察的国际多中心横断面研究最近报告，前庭神经鞘瘤患者的长期生活质量结果存在微小差异。
由于技术的进步和长期随访的良好结果，放射治疗已被确定为听神经瘤患者的慎重考虑后的可行选择。单次SRS和FSRT都能达到最佳的覆盖率和对靶区高度适形的剂量分布，能最大限度地降低周围正常组织的毒性。SRS适用于小肿瘤（3cm直径），而大小不是FSRT的禁忌症。然而，尽管对较大的神经瘤（3cm）进行分次立体定向放射治疗的报告令人鼓舞，但对于这一人群来说，放射治疗方法的发病率增加值得