案例一
有一次值晚班，四点半交接班的时候，我发现11床的宝宝是位定期化疗并且昨天刚出院的白血病患儿，当时我随口问了一句话，「昨天不是刚出院，今天怎么又来了？」患儿妈妈说，「孩子的头不小心被磕到了，鼓了个大包。」我目测了一下，患儿的枕后居然有2*3cm隆起的血肿。白班护士说，患儿住院以后吐了三次，医生已经给予止吐、补液等治疗了。
患儿妈妈说，「孩子一个下午什么东西都没吃，就一直在睡觉。」当时患儿被妈妈抱在怀里，精神萎靡。我随后看了一下患儿的瞳孔，发现双侧瞳孔偏大，而且对光反应迟钝。当时我的第一反应是，情况不太好，白血病的患儿多半有血小板减少，会不会有颅内出血？会不会发生脑疝呢？
我问白班护士「医生有没有给予降低颅内压等治疗啊？」白班护士说没有，但值班医生已经看过了，因为是定期化疗的白血病患儿，情况特殊，他们也要等主任过来处理。
交完班，我再次通知了值班医生，让她赶紧再去看一下11床的患儿。因为以我多年的临床经验判断，这个患儿病情危重。值班医生又去看一次，随后立即电话联系了二值班主任。这位二值班主任去病房看了一下患儿，医嘱立即静脉推注甘露醇、地塞米松等，予面罩吸氧、心电监护。随后患儿予镇静后，在主任的陪同下至急诊查头颅CT，结果显示颅内占位，请脑外科会诊后，确诊发生脑疝。
随后我们立即帮患儿办理转科手续，进行手术治疗。好在发现病情变化和治疗都比较及时，目前患儿康复良好。
分析与思考
1：对于有出血倾向的患儿，该从哪些方面观察病情？
①监测血小板数量变化，观察皮肤有无淤点（斑），及其他出血情况的发生。
②监测生命体征：观察神志、面色等。如面色苍白加重、呼吸、脉搏增快，出汗。
血压下降提示可能有失血性休克；若患儿烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、甚至惊厥、昏迷、颈祖等提示可能有颅内出血；若呼吸变慢或不规则，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失提示可能合并脑疝。
2：儿童发生脑疝，如何快速降低颅内压？
①20%甘露醇：降低颅内压作用最有效，0.5~1.0g/kg静脉推注。注意防止外渗，以免组织坏死。
②呋塞米：每次0.5~1mg/kg静脉推注，强效利尿剂，用于治疗急性肺水肿、脑水肿。
案例二
3床宝宝，10个月，肺炎。晚上十点，护士巡视病房时发现患儿烦躁不安，一直在哭闹，并且伴有呼吸急促现象。因为之前生命体征一直平稳，所以护士向患儿妈妈了解一下情况。原来十分钟之前，患儿因吃奶时发生了严重的呛咳现象，家长未予重视，就帮宝宝拍拍背。
随后护士立即通知值班医生，医嘱给予苯巴比妥镇静、面罩吸氧、心电监护、吸痰prn处理。因为苯巴比妥起效时间一般为15分钟，而患儿剧烈哭闹30分钟更容易出现心力衰竭等并发症。所以用药后十五分钟后左右，护士再次评估了患儿的病情，发现患儿依然有阵发性烦躁不安，心率次/分，呼吸53次/分，指脉氧91%，并且出现轻度吸气性三凹征，面色及口唇有轻微紫苷现象。
护士再次汇报了值班医生，并且提醒需不需要雾化或者静脉输注止喘药物，如果患儿缺氧症状没有得到及时改善，很容易导致心衰的发生。值班医生说，再观察一下，可能镇静药效没发挥作用。
十点三十五分左右，护士发现患儿精神萎靡，重度吸气性三凹征，有明显的呼吸费力现象，心率次/分，呼吸61次/分，指脉氧88%，立即汇报值班医生并且电话联系值班主任。值班主任看过患儿之后，医嘱直接转抢救室，立即予甲强龙、呋塞米等静脉推注，予微泵输液，停吸氧改CPAP辅助呼吸，测血压。
经过四十分钟的抢救，患儿心衰得到有效控制，生命体征平稳。
分析与思考
1：护士之所以能快速判断病情，必须要熟知儿童心衰的诊断依据。
①呼吸困难加重，呼吸突然加快超过60次/分。
②心率突然增快超过次/分，与体温升高和呼吸困难不相称。
③心音低顿、奔马律。
④骤发极度烦躁不安，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。
⑤肝脏迅速增大。
⑥尿少或无尿。（上述前4项为临床诊断的主要依据）
2、儿童心衰的治疗要点主要包括那些？
消除病因及诱因，改善血流动力学，保护心功能。
①对症治疗：保持患儿安静，烦躁不安、哭闹明显者给予镇静剂。呼吸困难者给予吸氧。
②正性肌力药：主要包括洋地黄类药物，增强心肌收缩力、减慢心率，增加心搏出量，有效改善心脏功能，常用药物有地高辛、毛花苷丙（西地兰）。
③利尿剂：水、钠潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变。可选用快速强效利尿剂，首选呋塞米，每次1~2mg/kg静脉推注。
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