颅内巨大型听神经瘤目前仍是听神经瘤诊治的难点。肿瘤可压迫、推移后颅窝的大部分颅神经，从动眼、滑车、三叉、外展到后组颅神经均可同时受累，造成严重的临床症状[1]。由于肿瘤巨大，血供大多极其丰富，面、听神经大多受压变得菲薄，术中辨认困难，难以功能保留；同时由于肿瘤巨大，术中处理易影响小脑、脑干功能，术后并发症较多。因此对于巨大型听神经瘤，如何尽可能的全切肿瘤、保护神经功能、减少术后并发症、提高患者长期生存质量仍是神经外科医生面临的巨大挑战。枕下乙状窦后入路与其他入路相比，更有利于巨大型听神经瘤的全面暴露及面听神经保护[2]。医院—年共收治大型听神经瘤患者例，其中巨大型听神经瘤例，均经枕下乙状窦后入路手术切除。现我们对这部分患者的临床资料进行回顾性分析，以期为今后的临床治疗提供参考。
资料与方法
一、临床资料
年1月至年12月医院神经外科采用枕下乙状窦后入路切除巨大型听神经瘤例，其中男例(44.0%)、女例(56.0%)，年龄12～80岁，平均年龄46.8岁。患者发病高峰在40～60岁年龄段(例，占55.7%)。整理分析患者的临床表现、术中发现、术后并发症、面神经功能及预后等资料。二、肿瘤分类方法
根据术前影像学检查结果，按照国际听神经瘤分级标准进行分级[3]。肿瘤直径大于4cm者定义为巨大型听神经瘤。三、面神经功能分级方法
根据House–Brackmann(HB)分级标准[4]，对术后及随访时的患者的面神经麻痹情况进行评估。我们将面神经功能进一步分成3种情况：良好(HBⅠ或Ⅱ级)、中等(HBⅢ级)及不良(HBIV级或以上)。按照国际惯例，将HBⅠ～Ⅲ级界定为面神经功能保留。四、治疗方法
所有患者均在全麻下经枕下乙状窦后入路手术切除肿瘤。患者取侧卧位，耳后发际内线型切口，骨窗成型后，弧形剪开硬膜，打开枕大池，缓慢释放脑脊液减压后，显露肿瘤，应用显微外科技术切除肿瘤，术中给予面神经电生理监测。近3年来共有例患者接受了多学科合作治疗，其内容包括：术前面神经弥散张量成像示踪技术，围手术期全面面听神经评估、心理评估，术中多组颅神经监护技术、规范化枕下乙状窦后入路手术肿瘤切除技术、术后面神经康复训练及复健技术，精神医学跟踪评估等。其中73例面神经预后不良及预后中等患者在整形外科接受术后面神经的康复或重建。具体方法：对于术后1年内的面神经麻痹患者仅行面神经康复训练；对于早期面神经麻痹(术后24个月内仍有神经麻痹者)行"咬肌神经面神经吻合术"或"咬肌神经面神经＋跨面神经吻合术"；对于晚期面神经麻痹(术后24个月后仍有面神经麻痹者)行"颞肌瓣翻转或前移"或"背阔肌超长蒂肌瓣一期游离移植"。五、随访
术后通过门诊、信访或电话定期获得患者近况，并按术后3个月随访1次，6个月再随访1次，以后每年随访1次。六、并发症统计
统计术后2周内(近期)及6个月以上(远期)的并发症情况，并按神经系统并发症与非神经系统并发症进行分类。神经系统并发症包括面神经麻痹、共济失调、耳鸣、面部麻木、味觉障碍、后组颅神经障碍等；非神经系统并发症包括术后出血、术后昏迷、急性脑积水、脑脊液漏、颅内感染、脑肿胀、深静脉血栓、消化道溃疡、脓胸和肺炎等。结果
一、术前临床表现
例患者均有不同程度的听力下降，其中听力丧失例(36.4%，/)，听力下降例(63.6%，/)；耳鸣例(45.1%，/)；走路不稳例(44.6%，/)；明显面神经麻痹(HBⅢ＋Ⅳ级)例(31.1%，/)，面部麻木例(68.9%，/)。二、手术情况
术前枕角穿刺脑室外引流15例(2.3%，15/)；术中行面神经电生理监测例(81.9%，/)；17例(2.6%，17/)切除小脑外1/3(多为开展手术早期病例)。11例(1.7%，11/)患者术前曾接受伽马刀治疗。术中肿瘤全切例(84.6%，/)，次全切99例(15.1%，99/)，部分切除2例(0.3%，2/)；面神经解剖保留例(89.6%，/)。三、术后并发症
术后围手术期并发症主要包括神经系统并发症：术后昏迷12例(1.8%，12/)，共济失调例(28.3%，/)，单纯性疱疹42例(6.4%，42/)，颅内感染50例(7.6%，50/)，一过性声音嘶哑、饮水呛咳等后组颅神经损伤49例(7.5%，49/)，术后新增听力丧失例(49.6%，/)，术后新增耳鸣61例(9.3%，61/)；非神经系统并发症：暴露性角膜炎8例(1.2%，8/)，伤口皮下积液3例(0.5%，3/)，肺部感染41例(6.2%，41/)，颅内出血8例(1.2%，8/)，脑脊液漏18例(2.7%，18/)。四、死亡率及死亡原因分析
共有4例患者术后围手术期死亡，死亡率0.6%(4/)。其中2例因颅内血肿并发急性脑积水死亡，1例因脑水肿并发急性脑积水死亡，1例因后组颅神经功能损伤并发重症肺炎抢救无效死亡。五、随访结果
例患者中随访到例，91例失访，随访率为86.1%(/)。随访时间6～个月，平均59.6个月。有11例(1.9%，11/)患者术后肿瘤复发。六、术后面神经功能保留情况
1．近期面神经功能：
例患者中，术后2周内面神经预后良好(HBⅠ＋Ⅱ级)例(32.9%，/)，预后中等(HBⅢ级)例(46.9%，/)，预后不良(HBⅣ＋Ⅴ＋Ⅵ级)例(20.2%，/)；面神经功能保留例(79.8%，/)。在例肿瘤全切患者中，例(30.6%，/)面神经预后良好(HBⅠ＋Ⅱ级)，例(48.7%，/)预后中等(HBⅢ级)，例(20.7%，/)预后不良(HBⅣ＋Ⅴ＋Ⅵ级)。在99例肿瘤次全切患者中，45例(45.5%，45/99)面神经预后良好，36例(36.4%，36/99)预后中等，18例(18.2%，18/99)预后不良。2例行肿瘤部分切除的患者中，1例面神经预后良好，1例预后中等。2．远期面神经功能：
在随访到的例患者中，术后6个月以上面神经预后良好者例(55.8%，/)，预后中等例(19.8%，/)，预后不良例(24.4%，/)。3．多学科合作对术后面神经功能的影响：
接受多学科合作治疗的例患者术中面神经解剖保留例(98.1%，/)，术后2周内面神经预后良好84例(54.5%，84/)，预后中等37例(24.0%，37/)，预后不良33例(21.4%，33/)，面神经功能保留率(78.6%，/)，详见表1。表1
多学科合作治疗与传统治疗听神经瘤近期疗效对比表1
多学科合作治疗与传统治疗听神经瘤近期疗效对比治疗分组例数肿瘤全切[例(%)]术中面神经解剖保留[例(%)]术后2周面神经预后情况[例(%)]良好(HBⅠ或Ⅱ级)中等(HBⅢ级)不良(HBIV级或以上)传统治疗组(79.9)(87.1)(26.2)(53.9)(19.9)多学科合作组(.0)(98.1)84(54.5)37(24.0)33(21.4)合计(84.6)(89.6)(32.9)(46.9)(20.2)讨论
根据文献报道，虽然巨大型听神经瘤仅占听神经瘤的2%[5]，但对于大型神经外科中心来说，巨大型肿瘤所占比例要高出许多，如德国汉诺威神经科学中心的巨大型听神经瘤占听神经瘤总数的12.5%[6]。—年我科室共收治大型听神经瘤例，其中巨大型听神经瘤例，占52.0%。其原因一方医院作为大型神经外科中心，患者比较集中；另一方面是因为听神经瘤起病隐匿，初期不易发现，因而在检查手段不够丰富的地区会以大型或巨大型肿瘤为主。一、巨大型听神经瘤的手术策略选择
我们曾经报道过9例大型听神经瘤的临床症状总结，巨大型听神经瘤的临床表现不仅是由于肿瘤对面、听神经的压迫引起的，还包括肿瘤对其他颅神经、小脑及脑干的影响[7]。巨大型听神经瘤的治疗，显微外科手术仍是最佳治疗方案。其手术目标不仅要切除肿瘤，更要最大限度地保留面听神经和其他颅神经功能，减少并发症。随着微侵袭神经外科技术及电生理监测的迅速发展，听神经瘤的手术死亡率已明显降低。但对于巨大型听神经瘤来说，随着肿瘤增大，手术难度亦增加，存在肿瘤全切除率低，神经功能保留差等问题[6,8,9,10,11]。因此有学者提出分次手术、部分切除肿瘤后辅以立体定向放射治疗等不同策略[12,13,14]。我们认为，不论是分次手术还是分阶段不同疗法，都是对单次手术效果不满意的补充方案。若能够提高手术效果，单次手术治疗听神经瘤仍是最佳选择。本组例患者全部采用单次切除的显微外科手术，面神经解剖保留率89.7%，肿瘤全切率84.6%。其中近3年来我们通过开展多学科合作，提高显微外科手术技巧，实现了多组颅神经术中监护，同时术后强化面神经功能复健，共手术例患者，肿瘤全切率%，面神经解剖保留率提高到98.1%，术后2周功能保留率仍可达78.5%，说明单次手术亦可以达到较为满意的治疗效果。1．手术入路选择：
目前对于大型听神经瘤的手术入路包括枕下乙状窦后入路、颅中窝入路、扩大迷路入路。其中颅中窝入路主要适用于中小型肿瘤；扩大迷路入路牺牲听力，面神经解剖保留率74.6%～87.8%，功能保留率27.4%～86.1%[2,15]；枕下乙状窦后入路进颅快速安全，能提供宽敞的桥小脑角视野，可快速、安全、多方位暴露脑干和桥小脑角结构，术者可直视小脑前下动脉及面听神经，因而是保护面神经颅内段包括脑干端的最佳入路。文献报道经枕下乙状窦后入路切除巨大型听神经瘤的面神经解剖保留率为86%～92%,功能保留率72%～75%[1,6]。本组例患者全部采用枕下乙状窦后入路单次切除肿瘤，面神经解剖保留率89.7%，肿瘤全切率84.6%，其中近3年来面神经解剖保留率98.1%，肿瘤全切率%，术后2周功能保留率仍可达78.5%。因此，我们认为枕下乙状窦后入路是切除巨大型听神经瘤较为适宜的方法。2．枕下乙状窦后入路术中操作要点：
(1)暴露、瘤内减压及分离肿瘤：术中剪开硬膜后，应缓慢释放脑脊液，显露肿瘤，锐性分离蛛网膜边界，分块切除肿瘤，充分囊内减压，同时严密保护蛛网膜下腔；然后细心分离肿瘤上、下极及脑干面，妥善分离并保护岩静脉。因肿瘤巨大，操作时应注意：①术中减压速度不能过快(不论是释放枕大池脑脊液还是切除肿瘤)，以避免桥静脉出血；②术中应即时有效止血，随时保持术野清晰，便于解剖分离肿瘤蛛网膜边界，尤其应重视靠近听神经和三叉神经脑干端、肿瘤与第四脑室脉络丛相连区域以及脑干腹侧静脉等，蛛网膜边界多不清楚，需要反复确认再分离；③术中应充分囊内减压，然后逐步切除瘤壁，减压充分后，较薄的瘤壁(2～3mm左右)更易分离其蛛网膜间隙，减少对周边组织的牵拉，也更易分辨和保护面、听神经等；④术中应尽量保护岩静脉，因岩静脉受损可直接引起出血或者可能引起小脑回流障碍，严重时可引起脑组织水肿；⑤对于术中离断的血管要彻底止血，避免术后出血，尤其应重视小脑前下动脉，Sughrue等[10]总结了篇文献中例听神经瘤病例，统计分析表明听神经瘤最常见的死亡原因就是小脑前下动脉出血。当然，对切除肿瘤过程中遇到的所有血管，均应尽可能分离保留。位于肿瘤表面的动脉或者静脉血管，只要不是供应肿瘤的，均应设法保留，这样可以避免对周边神经组织血供和静脉回流的影响。(2)面听神经的寻找及处理：一般在肿瘤下极会先看到听神经，评估保留可能性，如可能应设法保留；在其下方可找到面神经脑干端，沿神经走行分离，部分粘连处应锐性分离，尝试暴露面神经全长。(3)内听道的处理：磨开内听道，将其中肿瘤翻出，全程分离、保留面神经，妥善封闭内听道口。大型听神经瘤内听道绝大多数被肿瘤占据，即使内听道口扩大，也应磨开内听道，否则肿瘤容易残留。(4)止血及关闭：严密止血，严密缝合硬膜及各层组织。二、面神经的保护
枕下乙状窦后入路的术后面神经良好率在中小听神经瘤中为47.6%～92.8%，这个数据在大型听神经瘤中则更低[7,16,17,18,19,20,21,22,23]。本组面神经解剖保留率89.7%，术后2周内面神经预后良好例(36.2%)，中等例(45.8%)。在随访的例患者中发现大多数患者面神经功能得到不同程度的改善，面神经功能保留率达到86.0%。我们认为，面神经功能保护的难点在于：(1)术中面神经的寻找及与蛛网膜界面的分离；(2)面神经在肿瘤切除时的保护；(3)面神经功能的术后复健。这些难点并不是单一的神经外科可以解决，因此需要多学科共同协作完成，如提高显微外科技术，加强术中电生理监护，术后整形外科协作进行面神经功能康复训练及面神经修复等。1．术中提高显微外科技术，加强电生理监护：
在术中切除肿瘤时，对面神经的保护要把握两个要点：(1)在分离面神经时，将钝性分离与锐性分离相结合，不仅保护面神经本身，更要注意保护其血供。(2)术中对面神经功能的准确判断：一方面，术中不断采用电生理监测技术实时确定面神经的位置并判断其功能情况；另一方面，肿瘤切除后，可采用微小电流(0.1mA)刺激技术判断面神经功能的预后[24,25]。有人主张为了保护面神经功能，术中可以牺牲肿瘤全切而采取次全切或部分切除的办法。但Nonaka等[23]通过分析例听神经瘤手术发现，次全切组与全切组在面神经解剖保留与功能保留方面无明显差别。本组患者例肿瘤全切组中，79.3%患者面神经预后良好或中等，在99例肿瘤次全切组中，81.8%患者面神经预后良好或中等，说明全切肿瘤与否并不是影响面神经术后功能的主要因素，因此我们强调全切除肿瘤的情况下保护面神经。术中应当不断依靠电生理监测技术确认面神经位置，并且在面神经电生理监测数值明显改变时决定是否能够全切肿瘤。2．术后尽早进行面神经功能康复训练及面神经修复：
尽管我们采取了很多方法保护面神经，但面神经的保留率仍然做不到%。对于断裂的面神经应当如何修复，Sammi和Matthies[18,26]认为，万一神经离断，应在同一手术中及时进行神经重建，重建方法有端–端吻合、颅内–颞骨内神经移植重建、颅内–颅外移植重建(颅内–茎乳孔)等；若面神经缺损或完全变性的近端残端位于脑干上，则利用舌咽神经或对侧面神经作为神经供体行面神经的复苏，且应尽早进行；术后早期应进行康复治疗。我们认为一旦神经离断，应立即在同一手术中及时进行神经重建，端–端吻合或神经移植是最常用的方法。对于术后面神经功能预后不良的患者，若面神经术中未做到有效解剖保留的(电生理监测全程有信号)，应当主张其早期到整形外科行面神经修复手术(咬肌神经–面神经吻合术)；若患者面神经术中已经做到有效解剖保留的，则强调整形外科严格康复训练，持续观察面神经功能恢复情况，若恢复不佳，应及早采取干预手段施行面神经修复术。对于干预时间的选择，有研究表明，术后7个月是预测听神经瘤术后患者面神经功能是否恢复的最佳时间(灵敏度97%，特异度97%)[27]。因此我们主张对于面神经解剖保留但恢复不佳的患者，术后1年内应该尽早施行面神经修复术。在本研究随访到的例患者中，有73例面神经预后不良或中等的患者到整形外科接受术后面神经的康复或重建。其中37例患者仅行康复训练，在随访时面神经功能均恢复到HBI或II级，另外36例患者接受咬肌神经–面神经吻合术，取得了满意的效果[28]。三、听神经的保护
与听力保护最相关的因素是肿瘤大小。肿瘤体积越小，术后听觉功能保留率越高；相反，肿瘤体积越大，术后听神经功能保留率越低[29]。Glasscock等[30]认为肿瘤直径大于2cm者听力保留机会渺茫，早期诊断才是保留听力的关键。我们认为大型听神经瘤患者中约有(10%)仍有有效听力，因此对于这部分患者，争取听力保留仍然是手术的目标。听力的保留有赖于内听动脉、耳蜗结构和听神经的正常。所以听力保留需要解决两个问题：一是保证听神经的连续性，这要求术者具有在病理状态下辨认听神经的能力；二是保留迷路动脉的完整性，这也是影响听力保护的重要解剖因素。另外，术中有效的电生理监测对听神经的完整性保留也有决定性意义。本组均为巨大型听神经瘤，听神经已经瘤化，听力保存率较低。对于巨大型听神经瘤来讲，术中保护听力仍是努力的方向。四、其他并发症
其他手术并发症包括共济失调、耳鸣、面部麻木、味觉障碍、后组颅神经障碍以及术后出血、急性脑积水、脑脊液漏、颅内感染、脑肿胀等。我们亦在前期报道，听神经瘤患者术后容易发生焦虑、抑郁等情绪障碍，药物控制有效[31]，因此也需引起重视。脑脊液漏仍然是听神经瘤手术的常见的并发症之一，表现为脑脊液耳漏、鼻漏及切口漏，发生率6.2%～20%[32,33,34,35,36,37]。本组脑脊液漏仅18例(2.7%)，发生率明显低于国际报道。我们的经验是：(1)术中尽量不打开乳突气房，需打开者用骨蜡及生物胶严密封闭；(2)内听道口磨除不宜过大，能够满意暴露内听道内肿瘤即可，肿瘤切除时，内听道内的脑膜应注意保留完整，肿瘤切除后严密封闭内听道；(3)严密缝合硬膜是关键，并按层次严密缝合肌肉和皮肤；(4)术后脱水降颅压处理。一旦发生脑脊液漏应及时处理，较轻的脑脊液切口漏及皮下积液给予皮下穿刺加压包扎可痊愈；仍无好转或怀疑脑脊液漏来源于内听道后壁气房封闭不好者，应尽早进行脑脊液漏探查修补手术。脑脊液鼻漏和耳漏也应及早行脑池造影或头部MRIT2加权明确漏口位置，及时修补，以免长时间的脑脊液漏而引起颅内感染等致命性并发症；同时要及时使用敏感、足量、易通过血脑屏障的抗生素预防和控制感染。本组18例脑脊液漏患者经治疗后均好转出院。此外，颅内感染也应引起重视，本组发生颅内感染50例(7.6%)，发生率较高。分析原因，这50例颅内感染均属于术后脑膜炎。脑膜炎可分为细菌性脑膜炎与无菌性脑膜炎，细菌性脑膜炎多考虑术中污染，其原因可能是术中未严格无菌操作，手术时间过长等，而无菌性脑膜炎原因不明。本组听神经瘤术后脑膜炎多数不考虑为细菌性，因在50例脑膜炎中，仅有3例真正培养出细菌，其中1例与脑脊液漏有关。Lebowitz等[38]也认为听神经瘤术后脑膜炎多考虑为无菌性脑膜炎，并与术中使用骨蜡填塞乳突气房密切相关。我们认为减少术后无菌性脑膜炎的关键在于：(1)严密保护蛛网膜下腔，尤其避免术中出血流入周边蛛网膜下腔；(2)在保证手术效果的前提下，尽量减少植入物(如胶水、人工硬膜、骨蜡、止血材料等)，关颅时逐层用无菌生理盐水反复冲洗，去除脱落的骨屑、骨蜡微粒等。赞赏