妊娠合并类风湿关节炎、妊娠合并强直性脊柱炎、妊娠合并系统性红斑狼疮等如何安全用药？
广东省药学会组织了一线的骨干临床药师编写了《妊娠哺乳期用》（药师处方审核案例版培训教材）。全书共十六章，本书以简洁明了、方便读者查阅的角度出发，各章节除简要论述了每种疾病的概述、主要的治疗方案外，还归纳整理出常见的不合理用药处方，每个处方案例分析包括和四个部分。作者结合处方和患者的基本信息，力求从理论和临床实践经验两方面分析处方存在的问题，并对不适宜处方提出调整的建议。列举以下案例和解析，以期为药师处方审核提供参考。
审方案例处方1.妊娠合并类风湿性关节炎
（1）患者信息
性别：女；年龄：36岁
（2）临床诊断
孕29W+；类风湿性关节炎
（3）处方
塞来昔布胶囊
0.2g×6粒
0.2g,qd,po
硫酸羟氯喹片
mg×28片
mg,bid,po
妊娠患者，孕晚期，诊断为类风湿性关节炎，门诊处方开具塞来昔布胶囊，该处方不合理。
塞来昔布为NSAIDs，有抗炎、止痛、解热作用，是治疗类风湿性关节炎的常用药物。在妊娠晚期接近分娩时使用，新生儿可能出现持续性肺动脉高压，不建议使用。
羟氯喹属于改善病情的抗风湿药，可用于类风湿性关节炎的治疗。该药可以通过胎盘，但在治疗风湿性疾病的剂量下没有胎儿毒性，随访12个月也未发现对婴儿的免疫功能有影响。羟氯喹可以在整个妊娠期持续使用。
不建议使用塞来昔布，可根据临床情况改为对乙酰氨基酚。羟氯喹可以在整个妊娠期持续使用。
处方2.合并类风湿性关节炎
（1）患者信息
性别：女；年龄：30岁
（2）临床诊断
孕19W+；类风湿性关节炎
（3）处方
洛索洛芬胶囊
60mg×10粒
60mg,bid,po
柳氮磺吡啶肠溶片
0.25g×60片
1g,tid,po
用法、用量不适宜。柳氮磺吡啶肠溶片的剂量超过了孕期的最大日剂量。
妊娠患者，孕中期，诊断为类风湿性关节炎，门诊处方开具洛索洛芬胶囊和柳氮磺吡啶肠溶片。
洛索洛芬为NSAIDs，有抗炎、止痛、解热作用，是治疗类风湿性关节炎的常用药物。尚未确立妊娠用药的安全性，另外动物实验有延迟分娩和胎仔动脉导管狭窄的报告，在妊娠晚期接近分娩时使用，新生儿可能出现持续性肺动脉高压，不建议使用。
柳氮磺吡啶属于抗风湿药，可延缓或控制病情的进展。柳氮磺吡啶在妊娠期使用的风险相对较低，但是推荐妊娠剂量不宜超过2g/d，因为大于2g/d时曾有引起新生儿白细胞减少的报道。此处方中柳氮磺吡啶日剂量为3g，用量不适宜。另外因为柳氮磺吡啶是二氢叶酸合成酶抑制剂，可导致叶酸缺乏，建议使用柳氮磺吡啶用药补充0.4mg/d叶酸，以免增加胎儿不良结局的风险。
不建议使用洛索洛芬，建议根据临床情况，把柳氮磺吡啶的剂量改为≤2g/d或者换用其他孕期可以使用的抗风湿药，如羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素。如果是继续使用柳氮磺吡啶的话，需要同时补充0.4mg/d叶酸。
处方3.妊娠合并系统性红斑狼疮
（1）患者信息
性别：女；年龄：30岁
（2）临床诊断
系统性红斑狼疮；备孕
（3）处方
甲泼尼龙片
4mg×30片
12mg,qm,po
吗替麦考酚酯胶囊
0.5g×粒
0.50g,bid,po
患者，备孕，诊断为系统性红斑狼疮，门诊处方开具甲泼尼龙片和吗替麦考酚酯胶囊，甲泼尼龙为糖皮质激素类药物，具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。目前的循证依据并未发现激素的使用与胎儿不良结局有关，也未有发现与婴儿免疫功能异常相关。甲泼尼龙可在胎盘代谢，进入胎儿的比例小。该患者使用剂量为12mg/d，剂量并不大，孕期可以使用。
吗替麦考酚酯属于免疫抑制剂，在应用激素的同时加用免疫抑制剂联合治疗，有利于更好的控制SLE活动，保护重要脏器功能，减少复发，以及减少长期激素的需要量和副作用。但动物研究有生殖毒性，如大鼠子代出现无眼、无下颌和脑积水；兔子子代发生畸形包括心异位、肾脏异位、膈疝和脐疝等，不建议使用。
建议育龄女性使用吗替麦考酚酯，需停用6周后方可备孕。另外，需控制好SLE活动、处于稳定期才能怀孕，可以换用环孢素。多项研究及指南表明环孢素未发现胎儿不良结局增加，但母亲的合并症如高血压等增加，因此妊娠期环孢素应使用最低有效剂量，同时监测血压、肾功能、血糖和血药浓度。
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