(一)B型超声检查
B型超声检查是应用二维超声诊断仪,在荧屏上以强弱不等的光点、光团、光带或光环，显示探头所在部位脏器或病灶的断面形态及其与周围器官的关系，并可作实时动态观察和照相(图38-9)。
检查途径有经腹壁及经阴道两种:
1.经腹壁超声检查选用弧阵探头和线阵探头,常用频率为3.5MHz。检查前适度充盈膀胱,形成良好的“透声窗”,便于观察盆腔内脏器和病变。探测时患者取仰卧位，暴露下腹部，检查区皮肤涂耦合剂。检查者手持探头,以均匀适度压力滑行探测观察。根据需要作纵断、横断或斜断等多断层面扫描。
2.经阴道超声检查选用高频探头(5~7.5MHz),可获得高分辨率图像。检查前探头需常规消毒,套上一次性使用的橡胶套(常用避孕套),套内外涂耦合剂。检查前患者排空膀胱,取膀胱截石位,将探头轻柔地放人患者阴道内,旋转探头,调整角度以获得满意切面。经阴道超声检查分辨率高,尤其适合肥胖患者或盆腔深部器官的观察。但对超出盆腔肿物,无法获得完整图像。无性生活史者不宜选用。
(二)彩色多普勒超声检查
彩色多普勒超声一般指用相关技术获得的血流多普勒信号经彩色编码后实时地叠加在二维图像上,形成的彩色多普勒超声血流图像。因此，彩色多普勒超声既具有二维超声的结构图像，又同时提供了血流动力学信息。现今的彩色多普勒还具有频谱多普勒功能,提供用于评估血流状态的参数,其中在妇产科领域常用的3个参数为阻力指数(RI)、搏动指数(PI)和收缩期/舒张期(S/D)。彩色多普勒超声也包括腹部和阴道探头。患者检查前的准备、体位及方法与B型超声检查相同。
(三)三维超声影像
三维超声影像(3-_DUI)是将二维超声及彩色多普勒超声采集的二维图像通过计算机软件重建,形成立体的三维图像。三维超声在用于胎儿畸形和妇科疾病尤其妇科肿瘤的诊断方面具有独特优势。
(四)超声造影
超声造影(ultrasoniccontrast)是利用造影剂增强“后散射”回声,提高图像分辨力的一种超声诊断技术。微气泡(直径小于10μum)对一定频率的声波产生数倍于发射频率的回波(谐波)，人体组织无此特性。将含有惰性气体或空气的微气泡造影剂注入血管内,通过血液循环到达靶器官或靶组织,或注入空腔器官腔内,使微泡造影剂对谐波背向散射强度远高于人体组织,形成超声造影剂灌注部位与周围组织声阻抗差,有效地增强实质性器官或空腔器官的超声影像和血流多普勒信号,提高图像的对比分辨率。
(五)超声检查在产科领域中的应用
1.B型超声检查通过B型超声检测胎儿发育是否正常,有无胎儿畸形,可测定胎盘位置和胎盘成熟度以及羊水量等。
(1)早期妊娠:停经35日时,宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊,图像见圆形光环,中间为羊水呈无回声区;妊娠6周时,可见到胚芽和原始心管搏动;妊娠8周初具人形,可测量头臀长度(CRL)。停经12周前,测量胎儿CRL能较准确地估计孕周,即孕周=CRL+6.5,误差在4日内。停经9~14周超声检查可以排除严重的胎儿畸形，如无脑儿。超声测量胎儿颈项透明层(NT)、鼻骨长度等,可作为孕早期染色体疾病筛查的指标。
(2)中晚期妊娠
1)胎儿主要的生长径线测量:表示胎儿生长发育的径线有双顶径(BPD)、胸径(TD)、腹径(AD)和股骨长度(FL)等。其中BPD表示胎儿总体发育情况(BPD≥8.5cm提示胎儿成熟),FL表示胎儿长骨发育情况,AD表示胎儿软组织的发育。但是,由于胎儿的头颅、胸腔和腹腔的形状不是标准的圆形，BPD、TD和AD可分别由头围(HC)、胸围(TC)和腹围(AC)取代。
2)估计胎儿体重:胎儿体重是判断胎儿成熟度的一项重要指标。超声估测胎儿体重的方法有多种.如胎儿AC预测法、BPD与AC联合预测法、FL与AC联合预测法。超声仪器多带有根据多参数(AC.BPDFL)推算胎儿体重的公式,输入相关参数可直接获得胎儿体重。
3)胎盘定位和胎盘成熟度检查:妊娠12周后胎盘显示为轮廓清晰的半月形弥漫光点区,轮廓清楚,通常位于子宫前壁、后壁和侧壁。胎盘位置判定对临床有指导意义,如行羊膜穿刺术时可避免损伤胎盘和脐带,协助判断前置胎盘和胎盘早剥等。随孕周增长,胎盘逐渐发育成熟。
根据胎盘的绒毛板、胎盘实质和胎盘基底层3部分结构变化,将胎盘成熟度分级:
0级为未成熟，多见于中孕期;
I级为开始趋向成熟,多见于妊娠29~36周;
II级为成熟期.多见于妊娠36周以后;
III级为胎盘已成熟并趋向老化,多见于妊娠38周以后。
目前国内常用的胎盘钙化分度是:
I度:胎盘切面见强光点;
II度:胎盘切面见强光带;
III度:胎盘切面见强光圈(或光环)。
4)探测羊水量:羊水呈无回声暗区、清亮。妊娠晚期,羊水中有胎脂,表现为稀疏点状回声漂浮。最大羊水暗区垂直深度(AFV)≥8cm时为羊水过多,AFV≤2cm为羊水过少。以脐水平线为标志将子宫分为四个象限,测量各象限最大羊水池的最大垂直径线,四者之和为羊水指数(AFI)。若用AFI法,AFI≥25cm诊断为羊水过多,AFI≤5cm诊断为羊水过少。
(3)异常妊娠
1)诊断葡萄胎:典型的完全性葡萄胎声像特点是:
①子宫大于相应孕周;
②宫腔内无胎儿及其附属物;
③宫腔内充满弥漫分布的蜂窝状大小不等的无回声区,其间可见边缘不整、境界不清的无回声区,或合并宫腔内出血图像;
④当伴有卵巢黄素囊肿时,可在子宫一侧或两侧探到大小不等的单房或多房的无回声区。
2)鉴别胎儿是否存活:胚胎停止发育则妊娠囊变形缩小,胚芽枯萎,胎心搏动消失。胎死宫内声像图表现为胎体萎缩,胎儿轮廓不清,颅骨重叠,无胎心及胎动,脊柱变形,肋骨排列紊乱，胎儿颅内、腹内结构不清,羊水暗区减少等。
3)判断异位妊娠:宫腔内无妊娠囊,附件区探及边界不十分清楚、形状不规则包块。若在包块内探及圆形妊娠囊,其内有胚芽或原始心管搏动,则能在流产或破裂前确诊。若已流产或破裂时,直肠子宫陷凹或腹腔内可见液性暗区。
4)判断前置胎盘:胎盘组织部分或全部覆盖宫颈内口。
5)判断胎盘早剥:胎盘与子宫肌壁间出现形状不规则的强回声或无回声区。
6)探测多胎妊娠:妊娠早期见两个或多个妊娠囊或胚芽;中晚期可见两个或多个胎头光环，两条或多条脊椎像或心脏搏动像。
(4)胎儿畸形
1)脑积水:脑积水为胎儿晚发畸形。典型表现为:胎头双顶径与头围明显大于孕周,头体比例失调,头围大于腹围;侧脑室与颅中线的距离大于颅骨与颅中线距离的1/2;颅中线偏移,颅内大部为液性暗区。
2)无脑儿:在胎儿颈部上方探不到胎头光环;胎头轮廓可呈半月形弧形光带;眼眶部位可探及软组织回声,似青蛙眼;常伴羊水过多或脊柱裂。
3)脊柱裂:超声扫查脊柱时,应注意脊柱的连续性与生理性弯曲。开放性脊柱裂可见两排串珠状回声,但不对称;或一排不整齐或串珠样回声,形状不规则、不清晰或中断。纵切时,脊柱裂部位呈不规则“八”字形,横切呈“V”字形。
4)多囊肾:多为双侧，肾体积明显增大,外形不规则呈多囊状,肾实质内见多个大小不等的蜂窝状无回声区,常看不清正常结构,可合并羊水过少,膀胱不显示。
2.彩色多普勒超声检查应用彩色多普勒超声进行母胎血流监护,可获取母体和胎儿血管,如孕妇双侧子宫动脉(R-LAU)、胎儿脐动脉(UA)、脐静脉(UV)、静脉导管(DV)、大脑中动脉(MCA)和脑大静脉等的血流超声参数。并依据母胎多血管血流动力学参数(PI)和血流波形改变进行脐动脉血流分级(BFC)、子宫动脉评分(UAS)和胎盘评分(PLS),从而对胎盘功能进行综合评价,判断胎儿宫内慢性缺氧状态,发现胎儿循环衰竭征象。
(1)母体血流:子宫动脉血流是评价子宫胎盘血循环的一项良好指标,RI、PI和S/D均随孕周增加而减低并具有明显相关性,阻力升高预示子宫-胎盘血流灌注不足,血流波形在舒张期初出现切迹与子痫前期有关。此外还可测定卵巢和子宫胎盘床血流。
(2)胎儿血流:对胎儿的脐动脉(UA)、脐静脉(UV)、静脉导管(DV)、大脑中动脉(MCA)、脑大静脉、主动脉及肾动脉等进行监测。特别是脐带血流变化的测定是母胎血流监测的常规内容。正常妊娠期间,脐动脉血流RI、PI和S/D与妊娠周数密切相关。脐动脉血流阻力升高与胎儿窘迫、胎儿生长受限、子痫前期等有关。若舒张末期脐动脉血流消失进而出现反流,提示胎儿处于濒危状态。
(3)胎儿心脏:可以从胚胎时期原始心管一直监测到分娩前胎儿心脏和大血管的解剖结构及活动状态。通常在妊娠20~24周进行超声心动图检查。主要针对有心脏病家族史、心脏畸形胎儿生育史、环境化学物接触史、胎儿心率异常或常规超声检查怀疑胎儿心脏畸形的高危孕妇。
3.三维超声扫描技术能准确显示物体的表面结构和精确测量不规则物体的体积,在观察胎儿外形和脏器结构方面较有优势(图38-10),有助于提高胎儿体表及内脏畸形诊断的准确性。三维超声透明成像模式可以用于观察胎儿唇裂、腭裂、脑畸形、耳朵和颅骨畸形及心脏畸形。
4.产科超声检查在产前诊断中的分级及时机选择产科超声检查分四级:
①一般产科超声检查(I级):主要目的是观察胎儿生长发育,测量胎儿大小,不检查胎儿畸形;
②常规产科超声筛查(II级):在I级产科超声检查范围的基础上,筛查六大类致死性胎儿畸形，如无脑畸形、严重脑膜膨出、严重开放性脊柱裂、腹壁缺损内脏外翻、致死性短肢畸形、单腔心;
③系统胎儿超声检查(III级):建议所有孕妇在妊娠18~24周时对胎儿各器官进行一次系统胎儿超声检查,包括颅脑、唇、鼻、眼、心脏、肝、胃、肾、膀胱、肠、腹壁、脊柱和四肢;
④胎儿特定部位会诊超声检查(IV级):对可疑胎儿特定部位异常,进行专家会诊超声检查,包括胎儿超声心动图检查、NT超声检查、胎儿唇、鼻、眼、耳、四肢的针对性超声检查。
以筛查胎儿结构异常为主要目的的产科超声检查时机是:
①妊娠11~14周进行NT超声检查,并结合孕妇年龄和实验室检查,评估胎儿染色体异常的风险;
②妊娠18~24周进行II级产科超声检查和III级产科超声检查;
③妊娠30~34周的产科超声检查主要针对胎儿主要解剖结构进行生长对比观察,胎儿附属物的动态观察(如胎盘、脐带、羊水等)及筛查晚发畸形(肢体短缩、脑积水等)。
(六)超声检查在妇科领域的应用
1.B型超声检查
(1)子宫肌瘤:声像图为子宫体积增大,形态不规则,肌瘤常为低回声、等回声或中强回声。B型超声可对肌瘤进行较精确定位,准确区分肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤及浆膜下肌瘤。
(2)子宫腺肌病和腺肌瘤:子宫腺肌病的声像特点是子宫均匀性增大,子宫断面回声不均;子宫腺肌瘤时子宫呈不均匀增大,其内散在小蜂窝状无回声区。
(3)盆腔炎性疾病:盆腔炎性包块与周围组织粘连,境界不清;积液或积脓时为无回声或回声不均。
(4)盆腔子宫内膜异位症:与周围组织较少粘连的异位症囊性肿块,边界清晰;而与周围粘连的囊性肿块,边界不清。囊肿大小不等,多为中等大小，内可见颗粒状细小回声或因血块机化呈较密集粗光点影像。
(5)卵巢肿瘤:良性肿瘤声像图为卵巢增大，内为单房或多房的液性无回声区,常无乳头，边缘清楚。恶性肿瘤为肿块边缘不整齐、欠清楚,囊壁上有乳头,内部回声强弱不均或无回声区中有不规则强回声团,常累及双侧卵巢并伴腹腔积液。
(6)卵泡发育监测:通常自月经周期第10日开始监测卵泡大小,正常卵泡每日增长1.6mm,排卵前卵泡约达20mm。
(7)宫内节育器探测:扫查子宫体能准确显示宫内节育器形状和在宫腔内位置。可诊断节育器位置下移、嵌顿、穿孔或子官外游走。嵌顿的节育器可在超声引导下取出。
(8)介入超声的应用:阴道超声引导下对成熟卵泡进行采卵;对盆腔肿块进行穿刺,确定肿块性质,并可注R2药物进行治疗。介入超声还可用于减胎术。
2.彩色多普勒超声检查能判断盆、腹腔肿瘤的血流动力学及分布,有助于鉴别诊断。
3.三维超声扫描技术可较清晰地显示组织或病变的立体结构,呈现二维超声难以达到的立体逼真图像,有助于诊断盆腔脏器疾病,特别是良、恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断。
(七)超声造影在妇产科疾病诊断中的应用
1.卵巢的良、恶性肿瘤通过造影形态学和造影前后多普勒信号强度比较和时间-强度曲线分析鉴别卵巢肿瘤的良恶性。恶性肿瘤周围不仅血流信号丰富且自肿瘤外伸入肿物,向中心走行;造影剂作用持续时间延长和曲线下面积增高。
2.异位妊娠输卵管妊娠时超声造影可以鉴别积血块与绒毛组织。
3.子宫肿瘤的诊断
(1)子宫肌瘤与腺肌病鉴别:在造影剂的灌注方式和时间-强度曲线上子宫肌瘤为周边网状型增强模式，显示为包膜环状增强,达峰后与周边组织有较明显的边界;腺肌病为同步型增强和缓慢向心型,显示为内部短线状增强,达峰时与周围肌层分界不清,无包膜感。
(2)子宫黏膜下肌瘤:较大肌瘤造影剂呈周边较强.中心稀疏的环形充盈,信号分布不均匀;较小肌瘤呈整体充盈或周边充盈,峰值信号强于子宫肌层,且分布均匀。廓清均为从中央向周边进行。
(3)子宫内膜癌:造影剂首先在病灶滋养血管充盈,继之全病灶与肌层快速充盈。癌灶处弓形血管和放射状血管增多、变粗，血管密集、紊乱。深肌层受累时,弓形血管完整性受损或消失。
4.胎盘病变
(1)胎盘早剥:显示为剥离部位胎盘无造影剂灌注,与有血供的未剥离区有清晰的界线。
(2)胎盘梗死:梗死部位造影剂灌注缺失,与非梗死小叶间插分布。
(3)胎盘植入:造影可显示植入或残留胎盘的形态及植入的部位以及与子宫浆膜层的关系。
5.宫腔超声造影通过向宫腔内注R2对比剂(生理盐水或过氧化氢)将宫腔扩张.超声下可清晰观察到子宫内膜息肉黏膜下肌瘤.子宫内膜癌和子宫畸形等病变以及观察输卵管腔是否通畅。
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