小编按：小编曾在感染内科、基本外科、神经外科病房遇到过病人「打嗝」停不下来，相信大家在这些或其他科室也遇到过。病人出现这样的症状，我们应当如何考虑又应当如何处理呢？
打嗝(hiccups)学名呃逆(ICD.8或ICD10R06.6)，其拉丁文Singultus指「caughtupinanactofsobbing」。呃逆由一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛所致，与嗳气(belching)不同，呃逆指吸气相声门突然关闭，发出唐突而短促的声音“hic”，频率在4-60次/分之间。持续超过48小时的呃逆称为顽固性呃逆(persistenthiccups)，持续超过1月则称为难治性呃逆(intractablehiccups)。
顽固性呃逆的病因有百余种，可分为功能性(functional)和器质性(organic)，其中器质性呃逆又可分为中枢性和周围性。中枢性呃逆多见于颅内病变，如中枢神经系统感染、颅内肿瘤、脑积水、脑血管病变、头部外伤或术后、炎性脱髓鞘疾病等；周围性呃逆主要由迷走神经与膈神经受刺激所致，如胃肠道、胸、腹膜、膈肌受累。
图-1呃逆反射(与完成咳嗽、打喷嚏、吞咽、呕吐的反射弧类似)传入神经由迷走神经、膈神经及交感链组成，呃逆中枢位于颈髓C3-C5及延髓近呼吸中枢处，传出神经由膈神经、支配声门及肋间肌的神经组成。故呃逆可由颈髓C3-C5以上中枢神经或膈肌局部(左侧比右侧常见)、膈神经、迷走神经等受到刺激引起。(改编自参考文献[2])
顽固性呃逆或出现在睡眠期间的呃逆多存在器质性原因，需要积治疗，治疗分为两方面，明确及祛除病因及对症治疗。对症治疗分四类：一般治疗(见表-1)、诊断性抗酸治疗、特异性药物治疗(见表-2)、其他疗法，诊疗流程见图-2。
图-2顽固性呃逆诊治流程(改编自参考文献[2])
表-1顽固性呃逆的一般疗法
胃肠道病因，如胃食管反流病、膈疝为最常见顽固性呃逆病因。因而推荐对未发现明确病因的患者尝试诊断性抗酸治疗，如无效可继续尝试特异性药物治疗。其中临床最常用的药物治疗治疗为氯丙嗪25-50mg口服或肌注，但有部分学者认为氯丙嗪非最佳选择。年Steger等所作系统综述总结了例顽固性呃逆治疗的有效性及安全性，推荐巴氯芬、加巴喷丁及普瑞巴林为一线治疗方案，胃复安(甲氧氯普胺)、多潘立酮为二线疗法，剂量推荐及其他选择见表-2。
表-2顽固性呃逆的药物疗法
值得注意的是，长期使用胃复安或氯丙嗪可能导致椎体外系症状，故不被推荐用于维持治疗。另有文献报道尝试以利多卡因、咪达唑仑、地塞米松、哌甲酯片(利他林)等成功治疗顽固性呃逆。
如药物治疗无效，可尝试其他疗法，如催眠、针灸、迷走或膈神经封闭术、迷走神经刺激器植入、心理干预等。
小结
1.顽固性呃逆病因非常之多，在呃逆治疗中明确与祛除病因和对症治疗同等重要。
2.顽固性呃逆最常见的原因为胃肠道疾病，故推荐在尝试特异性抗呃逆治疗前试用诊断性抗酸治疗。
3.顽固性呃逆药物治疗首选巴氯酚或加巴喷丁，胃复安和氯丙嗪可作备选。
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：冬日暖阳
参考文献
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[2]StegerM,SchneemannM,FoxM.Systemicreview:thepathogenesisandpharmacologicaltreatmentofhiccups.AlimentPharmacolTher.Nov;42(9):-50.
[3]MorettoEN,WeeB,WiffenPJ,etal.Interventionsfortreatingpersistentandintractablehiccupsinadults.CochraneDatabaseSystRev.Jan31;(1):CD.
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[6]OxfordTextbookofPalliativeMedicine,5e:-.
[7]ChangFY,LuCL.Hiccup:Mystery,natureandtreatment.JNeurogastroenterolMotil.;18(2):–.
*本文图片由作者提供，详见正文，封面图片来源于网络
回复「呃逆」或「打嗝」查看本文作者：猕猴桃皮审阅：医院消化内科费贵军副教授编辑：猕猴桃皮
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