编译/刘洋
导读婴儿时期分为两个年龄段：新生儿期（出生-8天）和婴儿后期（postnonatal，9-天）。大约三分之二的婴儿死亡事件发生在新生儿期，且多在新生儿重症监护室（NICU）。众所周知，婴儿死亡率是衡量总体社会健康的敏感指标，一般认为早产是婴儿死亡的主要原因，且早产儿（尤其是胎龄较小者）可能死于某些可预防因素，但目前的标准死因划分法无法全面阐释婴儿死因。
年1月在Pdiatrics期刊上发表的研究报道了一项对NICU的婴儿死因的前瞻性分析。他们收集了46家III级NICU的名婴儿的病案记录，通过根源性原因分析首要死亡原因和潜在的可预防因素，对婴儿主要死亡原因、可干预死因相关因素和死亡证明准确性三方面进行了描述。
研究发现的主要死亡原因85%的婴儿在新生儿期死亡（59%发生在出生7天内），仅有15%在婴儿后期死亡。婴儿的首位死因是极早产（胎龄＜5周）和出生低体重（出生体重＜g），位列第二、第三的死因是脓毒症和获得性肠病。脓毒症致死常发生在出生7天后，三分之一死于脓毒症的婴儿为极早产儿，而最常见的种致死性获得性肠病是坏死性小肠结肠炎和自发性肠穿孔。其他重要死因还包括（按发生率从高到低排序）：
肺发育不良：婴儿肺发育不良的最主要原因是严重肾畸形和延迟破膜，大多数婴儿在接受通气和表面活性物质治疗的情况下，仍因呼吸窘迫综合征死于进行性呼吸功能更衰竭。
致命先天畸形：在致命先天畸形中，排名首位为脑畸形（无脑、严重脑积水等），其次为肾缺如、不伴严重肺发育不良的重度肾衰和多种畸形。
缺氧缺血性脑病：多发生于胎龄＜35周、未接受亚低温治疗的婴儿。半数以上的婴儿接受过插管、胸外按压和出生时肾上腺素治疗，但仍死亡。
遗传综合征：婴儿主要死于18三体综合征、13三体综合征和Wolf-Hirschhorn综合征。尽管有3名患1三体综合征的婴儿死亡，但遗传缺陷并非其死因。
严重心脏缺陷：婴儿主要死于先天性心肌病、左心发育不良、转位和紫绀型先天性心脏病。
总而言之，NICU的死亡婴儿的死因多样，且随胎龄变化。胎龄较小的婴儿常死于极早产和相关并发症，比如呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎和脓毒症；而胎龄较大者，常死于缺氧缺血性脑病、遗传和发育异常。所以，对早产儿，我们应重点预防或延迟早产，并针优化相关并发症治疗；对胎龄较大的婴儿，我们应预防和管理缺氧缺血性脑病，并为畸形患儿提供最优管理策略。
可干预因素及相应措施潜在的可干预因素方面，31%的婴儿存在潜在可干预因素，其中三分之一为多因素。有趣的是，排名首位的预防措施是避免在没有恰当医疗资源支持的地点进行分娩。研究发现，13%的死亡婴儿在家里出生，3%的婴儿需要及时转诊却因天气、资源等延迟，半数困难插管的患儿在不具备NICU的医院出生。
位列第二的可干预因素是产前检查。死亡案例中，约10%的孕妇不规律（≤次）或无产检。其他可干预因素包括：孕妇妊娠期吸烟、使用非处方药和酗酒。此外，有7%的胎龄＜34周的早产儿产前未得到糖皮质激素治疗，其中0%为紧急分娩或缺乏产检所致。医院4.8%医院获得性感染，但绝大多数并非直接死于感染，而是死于相关并发症（如心包积液、心包填塞）。
因此，降低婴儿死亡率可从三方面入手：
最有效降低婴儿死亡率的措施，是在有合适医疗资源支持的医疗机构分娩，且最好有儿科医生的技术支持；
早产儿产前使用糖皮质激素，减少呼吸衰竭、脓毒症、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生；
产前检查能提高极早产儿的存活率，所以应积极向公众及相关机构宣传产前检查的重要性，为孕妇产前检查提供便利，力求及早发现高危胎儿，使其在配备NICU的医院出生。
死亡证明有误导性研究还对比了死亡证明和研究报告的首要死因，发现有1.8%的死亡证明未列出研究报告的死因。64%的死亡证明中第一死因和研究结果相符，而34%的首要死因虽列入死亡证明，但并非第一死因。
可见，死亡证明的首要死因往往有误导性，制约了预防策略研究。当然，死亡证明需在死后短时间内完成，缺乏相关检验甚至尸检信息的情况下，准确性难免受到影响。一般来说，最常见的死因为早产并发症，而这种思维定势往往制约了我们辨别真正死因的能力，且婴儿的死亡往往是多因素交织的结果，难以界定。
附原文摘要，供大家学习和参考
新生儿重症监护病房婴儿死因分析
目的和背景婴儿死亡率是衡量社会总体健康的指标，其中新生儿重症监护室（NICU）的婴儿死亡率占有重要比重。本文的目的是明确婴儿死亡原因，并找出与死亡相关的潜在可预防因素，以改善NICU医疗质量。
方法在一项前瞻性研究中，46间III级NICU的研究负责人同意回顾死亡婴儿的健康档案。研究负责人（principalinvstigator）回顾每个婴儿的病案记录，明确首要死因，找出婴儿死亡相关的可预防因素。研究对象为胎龄≥周的活产婴儿，死胎被除外。
结果研究收集了名死亡婴儿的数据。胎龄小的婴儿主要死因为极早产和早产并发症（呼吸窘迫进展为呼吸衰竭，脑室内出血、坏死性小肠结肠炎和脓毒症）。随着胎龄增加，主要死因转变为缺氧缺血性脑病、遗传或发育异常。临床护理的研究者发现，在名（31%）婴儿的死亡原因中存在可干预的因素。
结论重症监护的婴儿的死亡原因多样，受多种因素影响，且随胎龄改变。在31%的死亡案例中存在可干预的因素，干扰此类因素有望降低婴儿死亡率。
参考文献
JacobJ,KamitsukaM,ClarkRH,tal.EtiologisofNICUDaths[J].Pdiatrics,,(1):59-65.
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