意识障碍(disorderofconsciousness，DOC)是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态,如昏迷、植物状态和微意识状态。意识障碍持续28天以上被称为慢性意识障碍(prolongedDOC,pDOC）。pDOC患者住院时间长、康复难度大、长期卧床，在康复治疗期间经常发生多种并发症，脑积水是其中一项常见的并发症。这类患者多为脑外伤、蛛网膜下出血、脑出血等原因导致，这些损伤使脑脊液流动阻力增加和脑脊液动力学紊乱，引起脑积水。
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脑脊液是一种无色透明液体，存在于脑室和蛛网膜下隙内，总量~ml，相对密度(比重)1.。人体毎天分泌脑脊液约ml，因此，脑脊液每天要循环更换3~4次。用以保护脑和脊髓，维持颅内压、脑组织渗透压、酸碱平衡，营养脑组织，运走代谢产物。
由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统和（或）蛛网膜下隙积聚,使脑室扩大、脑实质相应减少，称为脑积水。
按照不同分类标准，大致分为以下几类：
按病因分为交通性脑积水和阻塞性脑积水；按时间分为急性、亚急性和慢性；按年龄分为婴幼儿脑积水和成人脑积水；按压力分为高压性脑积水和常压性脑积水；按部位分为脑室内脑积水和脑外脑积水(即蛛网膜下隙扩大)；按症状分为症状性脑积水和无症状性脑积水；按病情发展与否分为进展性脑积水和静止性脑积水。
诊断
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脑损伤后多会出现脑萎缩，导致脑室扩大，但pDOC患者脑室扩大并非都是脑积水。pDOC患者因为语言等大脑高级神经功能损伤，脑积水症状往往不能及时发现。因此，pDOC患者脑积水的诊断至关重要。主要诊断依赖于意识状态、影像学检查及腰椎穿刺。
1.意识状态：
pDOC患者不能使用语言表达自己，导致脑积水发生时外人不能及时发现患者是否头痛，是否有大小便的异常。但是我们可以观察患者的觉醒睁眼时间，CRS-R量表分值来评估患者的意识状态。脑积水的pDOC患者往往伴有睁眼时间减少和CRS-R评分的下降。
2.影像学检查：
脑损伤后脑室会不同程度的慢性扩张，并伴有脑萎缩，因此pDOC患者的脑室扩大不都是脑积水。在CT和MRI上，脑室与脑沟不成比例的扩大被认为是脑积水的表现，而脑室脑沟成比例扩大则脑萎缩可能性更大。侧脑室之间的角度也是评价是否为脑积水的客观指标，角度小于90°被认为是脑积水。
3.腰椎穿刺：
行腰椎穿刺释放脑脊液，并观察穿刺后pDOC患者的意识是否有所恢复，如果意识较前好转则脑积水可能性更大。
治疗
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经上述诊断明确脑积水后，治疗方法以手术为主，一般分为针对病因的手术和脑脊液分流术。
脑脊液分流术是将脑室或腰椎管腔的脑脊液分流至其他体腔。是将脑室内的脑脊液引导到身体其他部位以恢复脑脊液分泌与吸收之间平衡,从而达到治疗脑积水的目的。临床常用脑室腹腔(V-P分流术），除此之外还有脑室心房(V-A)分流术，两法疗效相似。
通过V-P分流术，将可调控的分流管植入脑室内和腹腔内，根据颅内压力的变化，调控和控压分流管的引流量，达到治疗脑积水的效果。
手术是在全身麻酔或局部麻醉下，将分流管的脑室端由右侧脑室额角穿刺放入脑室，再把单向阀门固定在帽状腱膜下，经帽状腱膜下隧道沿乳突后下行。腹腔端则由右上腹切口放入，可将腹腔端置于肝脏膈面或腹腔上腹部，分流管游离端处于上腹腔，相对活动度较大，可以减少大网膜包裹，还可减少由麦氏点放入后增加阑尾炎的发生率。
如果只是单纯的脑室扩张，分流手术效果甚微。
本期供稿：神经外科B9病区
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