NeurocritCare.Jun;32(3):-.doi:10./s---7.
脑水肿是一种非特异性的病理性脑肿胀，可继发于任何类型的脑损伤，并且发展为局灶性或弥漫性脑水肿。脑肿胀可有多种原因，与细胞的多种生理变化有关。脑水肿最简单的描述是脑细胞或细胞外过度积液。脑水肿可以继发于血脑屏障破坏、局部炎症、血管变化或细胞代谢改变。鉴别和治疗脑水肿的关键是对原发病变的管理。测量脑水肿通常采取间接的指标，比如影像学替代指标：组织移位或结构改变，或通过颅内压监测装置测量。脑水肿被认为是颅内压（intracranialpressure,ICP）升高的常见原因之一。高ICP已被确定为脑创伤（traumaticbraininjury,TBI）、卒中和其他颅内病变患者预后不良的预测因子。脑水肿的治疗有很多方法，包括高渗治疗、急性过度通气、温度调节、脑脊液分流、手术减压和代谢抑制等。使用以上治疗方法时通常未考虑潜在的疾病过程，而事实上它们的治疗效果可能取决于原发病的病理生理学。最新的急性缺血性卒中、颅内出血和TBI管理指南中讨论了脑水肿的治疗方法，然而，目前尚缺乏获得最佳疗效和安全性的治疗选择和实用的监测建议。
本指南主要评估了渗透性药物（甘露醇，高渗盐水[Hypertonicsaline,HTS]）、皮质类固醇和非药物疗法在紧急治疗脑水肿中的作用；难治性脑水肿或ICP升高（例如巴比妥类药物、治疗性低温）的治疗策略并非重点。脑水肿一词被优先用作一个代表性术语，包含了颅内压升高、脑肿胀、脑疝综合征和脑水肿（在许多患者中我们可能不知道其颅内压，但可能存在这种颅内异常的症状）。
解读：杨中华
编辑：刘婧伊刘大成
单位：首都医科医院神经病学中心
一、
蛛网膜下腔出血患者的脑水肿治疗
1.在管理蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）患者的ICP或脑水肿时，建议高渗盐水的注射剂量应该根据患者的症状，而不是根据血钠的水平进行治疗（有条件推荐，非常低质量的证据）。
2.由于证据不足，无法推荐一种特定剂量的HTS用于改善SAH患者的神经预后。
二、
TBI患者的脑水肿治疗
1.在管理TBI患者时，建议使用高渗盐水优于甘露醇治疗颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，低质量证据）。不推荐用HTS和甘露醇改善TBI患者的神经功能预后（有条件推荐，低质量证据）。
2.对于不能接受高渗盐水治疗的TBI患者，建议将甘露醇作为替代方案（有条件推荐，低质量证据）。
3.不推荐院前使用高渗盐水改善TBI患者的神经预后（强烈建议，中等质量的证据）。
4.不建议院前使用甘露醇改善TBI患者的神经预后（有条件推荐，非常低质量的证据）。
三、
急性缺血性卒中患者的脑水肿治疗
1.对于急性缺血性卒中患者，建议使用高渗盐水或甘露醇对颅内压升高或脑水肿进行一线治疗（有条件推荐，低质量证据）。目前还没有足够的证据推荐高渗盐水或甘露醇来改善急性缺血性卒中患者的神经预后。
2.对于甘露醇效果欠佳的急性缺血性卒中患者，建议临床医生考虑使用高渗盐水治疗的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，低质量证据）。
3.对于急性缺血性卒中患者，不建议预防性常规使用甘露醇，因为它有潜在的危害性（有条件的建议，低质量的证据）。
四、
脑出血患者的脑水肿治疗
1.建议使用高渗盐水优于甘露醇治疗颅内出血患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，非常低质量的证据）。
2.在管理脑出血患者的高ICP或脑水肿时，建议既可以根据患者的症状也可以根据目标血钠浓度的给予高渗盐水治疗（有条件推荐，非常低质量的证据）。
3.不推荐使用皮质类固醇来改善脑出血患者的神经预后，因为这可能增加死亡率和感染性并发症（强烈建议，中等质量的证据）。
五、
细菌性脑膜炎患者的脑水肿治疗
1.推荐静脉注射10mg地塞米松，每6小时一次，持续4天，以减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的神经后遗症（主要是听力丧失）（强烈推荐，中等质量证据）。
2.低体重或皮质类固醇副作用高风险患者，建议静脉注射0.15mg/kg地塞米松，每6小时一次，持续4天（良好实践声明）。
3.对于细菌性脑膜炎患者，推荐使用首剂抗生素之前或同时使用地塞米松（强烈建议，中等质量的证据）。
4.推荐使用皮质类固醇来降低结核性脑膜炎患者的死亡率（强烈建议，中等质量的证据）。由于文献中药物和剂量不一致，无法对结核性脑膜炎患者推荐具体的皮质类固醇种类或剂量。
5.建议结核性脑膜炎患者使用皮质类固醇持续治疗至少两周（有条件推荐，证据质量低）。
6.对于社区获得性细菌性脑膜炎患者，目前还没有足够的证据来确定高渗盐水或甘露醇是否更有效降低颅内压或减轻脑水肿。
六、
肝性脑病患者的脑水肿治疗
1.建议使用高渗盐水或甘露醇治疗肝性脑病患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，非常低质量的证据）。
2.目前还没有足够的证据来确定高渗疗法或降氨疗法是否能改善肝性脑病患者的神经预后。
七、
高渗治疗的安全性和注意事项
1.在甘露醇治疗期间，建议使用渗透间隙优于血渗透压阈值来监测急性肾损伤（Acutekidneyinjury,AKI）的风险（有条件的建议，非常低质量的证据）。
2.在评估急性肾损伤风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的临界值。
3.由于高渗疗法的AKI风险，接受甘露醇治疗的患者，应密切监测肾功能，因为高渗疗法有发生AKI的风险（良好实践声明）。
4.由于与AKI相关的风险，高渗盐水治疗期间应避免发生严重的高钠血症和高氯血症（有条件的建议，低质量的证据）。为了降低急性肾损伤的风险，血清钠浓度上限为-mEq/L；血清氯化物浓度范围为-mEq/L可能是合理的（有条件的建议，证据质量很低）。
5.临床医生应定期监测钠和氯血清浓度，以评估与浓度升高相关的AKI风险（良好实践声明）。
6.因为高渗治疗的AKI风险，接受高渗盐水的患者应密切监测肾功能（良好实践声明）。
八、
优化高渗盐水给药方法
1.没有足够的证据支持持续使用高渗盐水以达到血清钠目标来改善神经预后。
2.由于证据不足，无法推荐特定剂量的高渗盐水以改善脑水肿患者的神经预后。
3.对于严重神经损伤的患者，由于有加重脑水肿的风险，临床医生应避免发生低钠血症（良好实践声明）。
九、
治疗脑水肿和高颅压的非药物疗法
1.建议将床头抬高至30度（但不超过45度）以降低颅内压（有条件的建议，证据质量很低）。
2.推荐采用短暂过度通气的方法治疗颅内压急性升高（强烈推荐，证据质量很低）。
3.脑脊液分流被认为是降低颅内压的有益辅助手段（有条件的建议，证据质量很低）。
4.虽然非药物措施可能对颅内压急性升高有效，但是对于引起脑肿胀（与脑水肿相关）的特定生理学改变，没有足够的证据表明非药物干预是有效的。
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