作者：韩冰莎
单位：医院，神经外科ICU
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（severeaneurysmalsubarachnoidhemorrhage，SaSAH）是严重损伤中枢神经系统的急性脑血管病，如未得到及时治疗，将影响患者生存和长期预后[1]。SaSAH术后出现的迟发性脑缺血（delayedcerebralischemia，DCI）、脑积水、颅内感染等并发症对患者的诊治及预后产生实质性影响，是神经重症围手术期管理的焦点及难点。局部脑氧饱和度（regionalcerebraloxygensaturation，rScO2）监测能连续、无创、动态地评估脑组织氧代谢的供需平衡，将其维持在一定范围内可以优化患者疗效，降低神经系统并发症发生率、缩短住院时间、改善患者预后[2]。
目的
本研究以rScO2监测为目标导向，对SaSAH术后患者进行神经重症集束化管理。通过评估疾病严重程度、治疗效果以及预后，旨在探讨rScO2监测在SaSAH术后的应用价值，以期为预防神经系统并发症提供有力的监测保障，并及时掌握治疗时机。
方法
本研究为单盲随机对照试验。前瞻性连续纳入年6月至年6月医院神经外科重症监护室（ICU）收治的符合纳排标准的SaSAH手术治疗患者，采用随机数字表法进行随机分组，对照组实施常规的神经重症监护治疗，试验组在此基础上实施以rScO2为目标导向的神经重症集束化管理干预。
干预措施：试验组自入院后在常规神经重症监护治疗的基础上进行脑氧饱和度监测，并以rScO2监测为目标导向，进行神经系统专科监测、血流动力学管理、体温管控、癫痫的预防与控制等。其中患者出现rScO2变化（绝对值≤50%或较基线降低≥15%）时[3]，参照《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（）》[4]，通过给予冰帽局部降低脑代谢、深度镇静镇痛、调整呼吸机参数以提高动脉氧饱和度和纠正过度通气，对于尿量不足的患者间断给予速尿以增加肾血流量，渗透治疗管控颅内压，应用血管活性药物或输血以调整血压及脑灌注压，药物应用以改善心功能或静脉回流等措施进行干预。对照组未使用脑氧饱和度监测，予常规的神经重症监护治疗，包括基础生命体征监护及病情评估、呼吸系统管理、容量管理、营养支持等。
比较两组患者的基本临床资料以及术后随访90d时主要有效性评价指标[改良Rankin量表（mRS）、细化型格拉斯哥预后量表（GOS-E）]，次要有效性评价指标（ICU住院时间）及安全性评价指标[DCI、颅内感染、脑积水、死亡]的差异。
结果
共例SaSAH手术治疗的患者符合纳入标准并招募入组。试验组例，其中98例获得临床随访，失访6例；对照组例，其中98例获得临床随访，失访7例。
（一）临床基线特征
例SaSAH手术治疗患者的年龄均数为56±9（35～83）岁，其中男81例（41.3％），女例（58.7%）；Hunt-Hess分级III级者65例（33.2％），IV级者例（52.5％），V级者28例（14.3％）；例（75.5％）患者行介入栓塞治疗，42例（21.4%）患者行开颅夹闭术，6例患者（3.1%）行复合手术治疗。两组研究对象一般资料比较结果显示，患者在男女比例、发病年龄及合并高血压病、冠心病、糖尿病、心房颤动的比例，以及Hunt-Hess分级、动脉瘤大小、动脉瘤分布位置及手术治疗方式等方面差异均无统计学意义（均P0.05）。见表1。
表1试验组与对照组重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者一般临床资料比较
注：a为χ2值，b为t值
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（二）术后随访90d时的有效性及安全性评价指标的比较
98例试验组中31例患者实施了以rScO2监测为目标导向的干预措施。试验组患者随访90d的mRS评分、GOS-E评分均优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。试验组患者ICU住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访90d内的安全效果显示，试验组出现DCI、脑积水的并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间颅内感染及病死率差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。
表2试验组与对照组重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后随访90d时有效性及安全性评价指标比较
注：mRS为改良Rankin量表，GOS-E为细化型格拉斯哥预后量表；a为t值，b为χ2值
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结论
以rScO2监测为目标导向的SaSAH术后神经重症集束化管理，能有效缩短患者的住院周期，改善临床治疗的有效性及安全性。
专家点评
点评专家：冯光
单位：医院，神经外科ICU
SaSAH是对全身多个器官产生不良影响的急性脑血管疾病，虽然发病率远低于缺血性卒中，但其多影响年轻的群体，死亡率高达32%至67%。SaSAH治疗的主要目的是去除出血责任动脉瘤，目前主要有三种手术治疗方式：血管内介入手术、开颅夹闭手术、复合手术。无论是哪种手术治疗，SaSAH患者术后继发性脑损伤和并发症问题不容忽视。利用神经监测技术早期发现并采取相应的治疗措施至关重要，其预警价值有待进一步研究。
维持患者适宜的脑氧供需平衡是神经重症管理的核心任务之一。昏迷或镇静状态的患者，若发生脑组织缺血/缺氧，不易被及时发现，而脑组织血氧饱和度（rScO2）监测在此类情形中可及时发现并指导临床医生采取措施预防及减少脑组织缺血/缺氧损伤。rScO2正常参考范围为55%～75%，数值下降反映监测区域脑组织的栓塞事件或低灌注，可预警神经系统的不良事件的发生。脑氧饱和度监测为脑灌注压的调控提供了更为精细的监测手段，过多的脑灌注会导致脑组织充血性水肿，引起摄氧障碍。而灌注不足同样可引起缺氧，最终影响临床的结局与预后。
SaSAH患者的脑血管自我调节机制丧失，血压变化容易直接引起脑灌注压的波动，从而导致rScO2监测数值的变化。本研究试验组实施了以rScO2为目标导向的神经重症集束化管理，将rScO2绝对值≤50%或较基线降低≥15%，判定为试验组启动治疗干预的节点，以便及时采取干预措施维持其在一定的范围内，改善患者预后。rScO2是神经重症管理的关键指标，用rScO2来指导SaSAH术后患者「功能-代谢偶联」系统的监测和治疗，可在病情严重时快速筛查病因并判断颅内急性病理生理变化。
本研究以脑组织氧代谢监测用于SaSAH术后神经重症管理为研究主线，对患者的病情进行实时全程监测，并及时实施个体化干预措施，最终形成SaSAH术后以rScO2监测为目标导向的神经重症集束化管理诊疗方案，为后续SaSAH的神经重症监护综合管理提供依据。
专家简介
韩冰莎
医学硕士，副主任医师。主持河南省卫生健康委员会医学教育研究课题2项；主持河南省科技厅科技攻关项目1项；主持河南省卫健委省部共建青年项目1项。医院学会介入神经病学专业委员会委员；中国康复医学会颅脑创伤康复专业委员会委员；中国抗癫痫协会重症脑功能监测专业委员会委员；河南省科普学会神经外科及脑血管病专业委员会神经重症学组副组长；河南省医学科学普及学会神经外科及脑血管病专业委员会常委。河南省医学科学普及学会神经重症专业委员会秘书；河南省卒中专科联盟重型脑血管病专业委员会常委；河南省医学会重症医学分会重症超声学组常委；河南省康复医学会颅脑损伤康复分会青年委员，
专家简介
冯光
主任医师，医学博士，博士后。硕士研究生导师。医院神经外科重症监护病区主任。中华医学会神经外科重症协作组委员，医院学会神经重症专业委员会委员，中华医学会肠内肠外营养学会委员，国家医学创伤中心颅脑创伤专业委员会委员，海峡两岸医药交流学会神经重症分会委员，中国康复学会颅脑创伤专业委员会委员。河南省康复医学会颅脑损伤分会副主任委员委，河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会主任委员，河南省医学科普学会神经重症专业委员会主任委员、神经外科专业委员会副主任委员，河南省脑卒中学会委员，河南省医师协会重症专业委员会委员，医院学会重症专业委员会常委，河南省介入治疗委员会神经学组委员，河南省医师协会器官移植分会委员。
参考文献（可上下滑动查看）
1.ZhaoL，ZhangL，ZhangX，etal．AnanalysisofcasesofsporadicrupturedcerebralaneurysminasingleChineseinstitution［J］．PLoSOne，，9
（1）:e.
2.ZhengF，SheinbergＲ，YeeMS，etal．Cerebralnear-infraredspectroscopymonitoringandneurologicout