第一节 分娩的临床经过及处理
一、先兆临产 1.假临产——短、弱、无效、夜间出现、可被镇静药抑制 2.胎儿下降感——进食量增多、呼吸较轻快 3.见红——分娩发动前24～48小时内是分娩即将开始比较可靠的征象
二、临产的诊断 临产开始的标志为 1.规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟。 2.伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张。 3.胎先露部下降。 4.用强镇静药物不能抑制宫缩。
考点小结：
假临产
临产
子宫收缩
收缩力弱
收缩力强
宫缩持续时间
＜30s
＞30s
间歇期
时间长且不规律
5～6min
宫颈口扩张
无
扩张、胎先露下降
三、产程分期
分娩小视频
四、第一产程的临床经过及处理 （一）临床表现 1.规律宫缩（阵痛） 2.宫口扩张 3.胎头下降 4.胎膜破裂
（二）产程必须观察项目和处理 ——监测产程的进展，描记产程图，使产程进展一目了然。 1.宫口扩张
2.胎头下降
-产程-
潜伏期
从临产（规律宫缩）开始至活跃期起点（4～6cm），称为潜伏期
潜伏期延长
初产妇＞20小时经产妇＞14小时——称为潜伏期延长
-产程-
活跃期
从活跃期起点（4～6cm）至宫颈口开全，称为活跃期
活跃期异常
活跃期延长
活跃期宫颈口扩张速度＜0.5cm/h，称为活跃期延长
活跃期停滞
进入活跃期后，宫口不再扩张达4小时以上，称为活跃期停滞
-产程-
第二产程
从宫口开全到胎儿娩出，为第二产程
第二产程异常
胎头下降延缓
第二产程，初产妇胎头先露下降速度＜1cm/h，经产妇＜2cm/h，称为胎头下降延缓
胎头下降停滞
第二产程，胎头先露停留在原处不下降＞1小时，称为胎头下降停滞
第二产程延长
√初产妇：未实施硬膜外麻醉者＞3小时； 实施硬膜外麻醉者＞4小时；√经产妇：未实施硬膜外麻醉者＞2小时； 实施硬膜外麻醉者＞3小时； ——称为第二产程延长
“四两拨千斤”：胎头下降
技巧总结
“S＝－2以上”——胎头未入盆、未衔接——未通过入口平面 “S＝－1～0”——已入盆、衔接——已经通过入口平面 “S＝－1～＋1”——胎头正在通过中骨盆（还没通过） “S＝＋3～＋4”——胎头已通过中骨盆，到达骨盆底
3.子宫收缩 人工或胎儿监护仪描记宫缩曲线。 4.胎心 ①听诊器听取：潜伏期每1～2h一次，活跃期每15～30min一次；每次听诊1分钟。 ②使用胎儿监护仪：更好用，每15min对胎心率曲线进行评估。
5.胎膜破裂（破膜）
6.阴道检查 ——必须在严格消毒后进行，阴道检查可取代肛门检查。 ●能了解宫颈——软硬度、厚薄、宫口扩张程度 ●是否已破膜 ●骨盆腔大小 ●确定胎位 ●确定胎头下降程度
（三）母体观察和处理 1.精神安慰 2.血压 宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。 3.饮食与活动 鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。 4.排尿与排便 应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。 ※灌肠的指征：初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，可增强宫缩，加速产程进展。 ※灌肠的禁忌：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。 有异常，不灌肠
五、第二产程的临床经过及处理 （一）临床表现 1.自然破膜、人工破膜 2.宫缩增强、排便感 3.胎头拨露 4.胎头着冠 5.胎儿娩出
（二）第二产程的观察及处理 1.密切监测胎心 每5分钟听一次胎心，有条件者用胎儿监护仪监测。 2.指导产妇屏气 正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。 3.接产准备 ——初产妇宫口开全10cm； ——经产妇宫口开大6cm以上且宫缩好，可护送产房准备接生。
4.接产 （1）接产要领： 保护会阴同时，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。 注意胎肩娩出时也要注意保护好会阴。 （2）会阴撕裂的诱因： 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快均易造成会阴撕裂。 （3）会阴切开的指征： 会阴过紧或胎儿过大，估计会阴撕裂不可避免者或急需结束分娩者。
（4）接产步骤 注意事项： 1.腹压与宫缩配合 若宫缩强，呼气消除腹压；若宫缩弱，屏气增强腹压； 2.胎头娩出后 先挤出口鼻内黏液和羊水，再娩出胎肩，以防吸入。
六、第三产程的临床经过及处理 ——由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。 注意事项 确定、一定、以及肯定——胎盘已经剥离——才可用手轻拉脐带以协助胎盘娩出； 若胎盘尚未剥离或剥离不全——决不可牵拉脐带——否则可能导致子宫内翻。
（一）临床表现 胎盘剥离的征象： ⊙宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上； ⊙剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长； ⊙阴道少量流血； ⊙接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。 确认剥离后： 握压子宫（左手） 轻拉脐带（右手） 旋转胎盘（双手）
（二）第三产程的处理
怎样预防产后出血？ 情况1：有产后出血高危因素的产妇——可在胎儿前肩娩出时静脉注射缩宫素10U，能促使胎盘迅速剥离减少出血。 情况2：若第三产程超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时——应排空膀胱后，再轻轻按压子宫及静脉注射子宫收缩剂增强宫缩，仍不能使胎盘排出则行手取胎盘术。 情况3：胎盘娩出后出血较多时——可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌内注射麦角新碱，并将缩宫素20U加入5%葡萄糖液ml内静脉滴注。
例题 正式发动分娩的主要表现为 A.见红 B.下腹隐痛 C.宫颈变软 D.规律宫缩 E.胎先露部衔接
『正确答案』D『答案解析』正式代表临产，临产的主要标志是规律宫缩。
临产开始的标志，错误的是 A.规律宫缩 B.子宫颈管展平 C.宫颈口扩张 D.见红 E.胎先露部下降
『正确答案』D『答案解析』此题注意问的是错误的，临产的标志是规律宫缩、宫颈管消失、宫口扩张、胎儿下降，所以选择D。
临产后的胎心监护错误的是 A.听胎心应在宫缩间歇期，宫缩刚结束时 B.潜伏期应每小时听胎心一次 C.活跃期应每30分钟听胎心一次 D.第二产程应每10～15分钟听胎心一次 E.胎心每次应听诊1分钟
『正确答案』D『答案解析』第二产程是至少5分钟听一次胎心，所以10～15分钟听胎心一次是错误的。
初产妇开始保护会阴的时机是 A.宫口开全后阴道口看见胎发时 B.胎头拨露使阴道后联合紧张时 C.胎头着冠时 D.胎头开始仰伸时 E.胎肩娩出前后
『正确答案』B『答案解析』初产妇保护会阴的时间是胎头拨露到胎儿娩出。
一名28岁女性，孕38周下腹不规则阵痛1天，阴道见红，拉稀便，伴尿频，临床诊断最可能是 A.临产 B.尿道炎 C.胃肠炎 D.肠炎 E.先兆临产
『正确答案』E『答案解析』不规则宫缩、见红、尿频都考虑先兆临产。
26岁初产妇。妊娠39周，规律宫缩8小时。血压/70mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大3cm，S＝0。正确处置应是 A.不需干涉产程进展 B.静脉推注地西泮10mg C.静脉缓注25%硫酸镁16ml D.静脉滴注缩宫素 E.行人工破膜
『正确答案』A『答案解析』宫口开大3cm是在潜伏期，时间8小时，所以考虑产程是正常的，不需要做特殊处理。
下列哪项不是胎盘剥离征象 A.外露脐带延长 B.子宫底升高且硬 C.阴道少量出血 D.向下压迫宫底，脐带延长 E.压迫耻骨联合上方，脐带不回缩
『正确答案』D『答案解析』压的是子宫下段，而不是向下压宫底，所以D是不正确的。
第二节 影响分娩的因素
正常分娩 ◆产力 ◆产道 ◆胎儿（大小、胎位） ◆精神心理因素
一、产力
※子宫收缩力四大特性 1.节律性 2.对称性 3.极性 4.缩复作用
分娩过程中，子宫收缩的特点是 A.具有缩复作用 B.可由产妇主动发动 C.始终保持同一节律 D.子宫下段收缩最强 E.临产时监测子宫收缩力的最佳部位是子宫体部
『正确答案』A『答案解析』子宫收缩有四大特性，节律性、对称性、极性、缩复作用，所以此题A是对的。
临产后正常的子宫收缩起自 A.宫底部 B.宫颈部 C.子宫下段 D.两侧宫角部 E.两侧子宫侧壁
『正确答案』D『答案解析』正常宫缩起自两侧宫角部。
分娩中协助胎先露在骨盆中内旋转的肌肉是 A.子宫平滑肌 B.会阴浅横肌 C.会阴深横肌 D.肛门括约肌 E.盆底肛提肌
『正确答案』E『答案解析』肛提肌收缩力有协助先露在骨盆腔进行内旋转的作用。
二、产道 （一）骨产道 （二）软产道
（一）骨产道 ※骨盆各平面对产程的影响：
1.入口平面 入口前后径小——影响胎头入盆 2.中骨盆平面 坐骨棘间径小——影响胎头下降、内旋转 3.出口平面 出口横径＋后矢状径≤15cm——影响胎儿娩出 4.骨盆轴畸形骨盆，影响分娩 5.骨盆倾斜度若倾斜度＞60°，影响入盆衔接
（二）软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
1.子宫下段——由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。 2.生理性缩复环——由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。
3.宫颈的变化—— √宫颈管的消失＋宫口扩张 √初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张 √经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行
4.盆底肌、阴道及会阴的变化——薄！易撕裂！ 肛提肌收缩使5cm厚的会阴体变薄到仅2～4mm，以利胎儿通过。会阴体虽能承受一定压力，但分娩时保护会阴不当，也容易造成裂伤。
三、胎儿因素 （一）胎位 （二）胎儿大小 （三）胎儿畸形
（一）胎位 枕先露——最好生！ 臀先露——后出的胎头娩出困难。 肩先露——妊娠足月胎儿不能通过产道。 è“头最大、头最圆、头最硬”
（二）胎儿大小 1.双顶径——影响入盆 2.枕额径——衔接径线 3.枕下前囟径——胎头俯屈后，以此径线通过产道
1.双顶径——影响入盆的径线 ·影响胎头入盆的骨盆径线是：入口前后径 ·影响胎头入盆的胎头径线是：双顶径
2.枕额径——衔接径线 3.枕下前囟径——俯屈后以此径线通过产道
（三）胎儿畸形 胎儿畸形（如脑积水、联体儿等），通过产道常发生困难。
四、精神心理因素 1.分娩——对产妇是一种持久而强烈的应激源。 2.临产后恐惧分娩——使产妇情绪紧张、焦虑不安，不配合分娩动作，导致子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻、产程延长、产妇体力消耗过多。 3.产妇交感神经兴奋——血压升高，可导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。 4.陪伴分娩——使产妇精神状态良好顺利度过分娩，降低剖宫产率，减少围生期母儿病率等。
第三节 枕先露的分娩机制
》衔接 ·衔接的胎头径线：枕额径 ·衔接后胎头最低点：S＝－1～0 》下降
》俯屈 ·俯屈后：胎头由枕额径→枕下前囟径，以此最小径线通过产道。
》内旋转 ·内旋转：使胎头矢状缝与骨盆前后径相一致的动作 ·时间：从中骨盆平面开始è至骨盆出口平面完成。 于第一产程末完成内旋转。 ·注意：中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转
》仰伸 ·时间：胎头枕骨下部下降达耻骨联合下缘时 ·以耻骨弓为支点：顶→额→鼻→口→颏相继娩出 ·注意：胎头仰伸出阴道口时，胎肩进入骨盆入口
》复位及外旋转
》胎儿娩出
枕先露时，通过产道最小径线是 A.枕额径 B.枕顶径 C.枕颏径 D.双顶径 E.枕下前囟径
『正确答案』E『答案解析』枕下前囟径——俯屈后以此径线通过产道，此径线又称小斜径，平均9.5cm。
枕左前位分娩时，胎头衔接的径线是 A.双顶径 B.枕额径 C.枕颏径 D.枕下前囟径 B.枕顶径
『正确答案』B『答案解析』胎头衔接的是枕额径，平均为11.3cm。
枕前位胎头娩出后的第一个动作是 A.衔接 B.仰伸 C.俯屈 D.复位 E.外旋转
『正确答案』D『答案解析』胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°成为复位。
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