第期
刘克医院神经外科主治医师。曾就读湘雅医学院七年制。从事神经外科工作近10年，同时开展神经介入手术已有3年。医院莫大鹏组进一步学习神经介入手术。擅长各类脑血管病的开颅及介入治疗。
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??回忆过去 痛苦的相思忘不了为何你还来拨动我心跳爱你怎么能了今夜的你应该明了缘难了情难了??
上了点年纪，便习惯去回忆，虽然有苦有甜，纵使斑驳陆离，但总觉有一种你无法抗拒的力量，推动着你去找寻逝去的记忆，然后憧憬着，奔向崭新的而多彩的未来。
前段时间做了一台左侧椎动脉夹层动脉瘤，现在再回过头来看这个病例，感受颇多，疑问也更多了。
患者，男性，51岁，因“突发头痛一天”于5月8日入院，CT提示蛛网膜下腔出血，右侧桥小脑角区蛛网膜下腔出血明显，有小血肿的表现。
当时CTA可疑右侧椎动脉夹层，于是行DSA检查，发现病变为右侧椎动脉累及PICA的夹层动脉瘤。
左侧椎动脉没有PICA，但双侧的AICA很发达，代偿了PICA的部分血供。
怎么办？怎么办？是这样处理？从左侧椎动脉放一个支架在左PICA及左椎动脉远端，闭塞病变段血管
或是这样？动脉瘤处打补丁填弹簧圈，椎动脉里面再放个支架（支架必须盖住狭窄段椎动脉，夹层破口处往往就在狭窄近心端）
抑或是这样？单纯支架，右侧椎动脉内套叠2个LVIS支架，近心端一定要多覆盖，要盖过狭窄部位。
术中从左侧椎动脉走支架微导管到右侧PICA附近时，发现PICA原来好小啊，也就两个微导管大小都补足，仔细测量发现PICA直径不足0.9mm，且起始部与椎动脉也并非是很顺溜的钝角，在台上心里七上八下，最终还是担心支架打开不良，怕发生缺血事件，因为这个人只有这一个PICA，左侧没有PICA，而双侧的AICA又很发达，代偿了PICA的部分血供，于是我只能自我否决，放弃此项方案。难道做支架加补丁？输送弹簧圈的微导管到达PICA起始部对侧的囊样扩张处，备填弹簧圈，然后从另一个送支架跨越狭窄及囊状突起释放，连续套叠释放了两个LVIS3.5-20支架，然后造影。然后，然后，奇迹出现了。狭窄消失了，动脉瘤显影不明显了，更神奇的是看到了两根蛛丝样的细小血管，犹如两根垂柳，飘飘洒洒，优雅而下。
对比术前的双侧椎动脉，都没有这么明显的向下垂直走行的血管，左侧椎动脉造影确切没有这种血管，右侧椎动脉术前造影这个位置有似有似无的脊髓动脉影像，如下图所示：
心中暗喜，庆幸，要是直接采取第一种方案（翻山放支架入PICA及右侧椎动脉远心端），也许，可能如那首歌所唱，“我应该大声说拜拜，只怕会眼泪掉下来”。??术后患者苏醒良好，无任何神经功能障碍。术后持续双抗治疗（阿司匹林0.1，氯吡格雷75mgQN），术后一周，复查CT出血基本吸收。
可是，这捡来的高兴都还没来得及捂热，一瓶来自北极圈的冰水把我浇了个冰冰凉，透心殇。患者5月21日头痛再次加重，神志加深，嗜睡状，复查CT，又出血了??，伴发脑积水。
怎么办？怎么办？“我不停的问，我不停的想”。
于是，停阿司匹林，单用氯吡格雷，脱水消肿，加强解痉。
患者神志两天后逐渐好转，复查CT血肿较两天前减少变淡，脑积水也明显改善。目前仍在密切治疗观察中。
结语
对于累及PICA的，PICA又不粗的，还可能累及脊髓前、后动脉的椎动脉夹层，还有更好的办法吗，对于这个病人，我能想到的只有在佛前为他祈祷，希望他的血管在LVIS的作用下尽快恢复正常内皮结构，还有希望各位专家老师多加给予指教，谢谢您。
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