会议报道年4月期深圳二院疑难

李维平教授：胶质瘤治疗的进展慢，近年来更新快，整合病理是一块，临床研究开展越来越多，患者尝试新药的机会也越来越多。通过MDT将规范的、前沿的、有依据的治疗告知患者，让患者有更多的治疗尝试机会。

陈忠平教授：疾病残酷，很多时候我们也无能为力，但是通过各个学科的讨论，为患者指导规范适宜的后续治疗方案，让患者和家属感到医生尽心了、治疗尽力了，没有留下遗憾，非常重要。

病例一

男性，47岁。

影像意见：左侧岛叶、额颞叶见囊实性肿块，病灶壁厚，靠近皮质，边界不清，往中线及双侧颞叶浸润，增强部分实质不均匀强化，PWI的CBV明显增高，符合胶母的改变，但较难鉴别具体亚型。讨论焦点：尾状核头和扣带回前部小强化灶，考虑复发吗？综合意见，随访是必须的，可以补充灌注和PET-MR检查，但可能辨认困难。

病理意见：肿瘤细胞中等偏高密度，可见较多怪异核细胞及多核巨细胞，核分裂多见，间质可见血管周围淋巴袖套样改变，未见血管内皮增生，坏死不明显，形态确实需要考虑间变多形黄，但是免疫组化P53弥漫强阳，提示突变可能，多形黄一般不突变，而且病人47岁，年龄偏大，且无braf突变，CD34也是阴性，诊断间变多形黄证据不足；而巨细胞胶质母细胞瘤P53通常会突变，后续二代测序包括有PDGFRA扩增，这个是甲基化分型中RTK1型胶母的一个分子特征，包括CDK4的扩增也是提示预后较差的，所以综合分析，应该诊断巨细胞胶质母细胞瘤。

诊治意见：不能排除复发可能性。治疗上，暂不手术及放疗，现有的病灶很小，各种检查如灌注和PET-MR能精确分辨的可能性小。原有替莫唑胺方案需要更改，可能需要加用靶向药物，用2个疗程后，复查。如果复查发现病灶增大，可考虑增加放疗。辅助检查特别注意FLAIR像。

病例二

女性，34岁。

影像意见：（综合意见）病灶范围较大，位于左侧丘脑、左侧颞叶内侧，左侧中脑红核层面受累，以受压为主，双侧顶叶也见异常信号（FLAIR），没有明显的强化，但PWI显示大部分低灌注，但丘脑内侧可以见CBV增高。总的来说，这例患者弥漫性胶质瘤比较符合，可能异质性比较高，有高级别的部分（丘脑部分，也就是穿刺的区域），也有低级别部分，由于范围较广泛，又是年轻女性，符合影像上的胶质瘤脑病。

术后48小时显示丘脑-中脑部分，大部分解除，颞叶内侧病灶变化不大。STUPP方案后，可以看到丘脑肿瘤成球样扩大，内部见囊变坏死，边缘实质增厚、强化（下缘明显），CBV增高，压迫导水管伴脑积水，考虑此区域复发。左侧颞叶改变不明显，甚至病灶似乎有缩小，双侧顶叶病灶较前减少，考虑肿瘤部分治疗后好转。

对于目前病灶，各位专家认为，病灶并非囊性，病灶边缘强化，内部不强化，但是内部是有实质性的病变，估计是肿瘤坏死的组织。这从T2FLAIR上可以看到。对于这部分组织，用贝伐单抗，化疗的效果均不佳。短时间难以消除病灶，结合患者目前神经功能由于病灶导致变差，应当考虑手术。

病理意见：收到的是丘脑的占位病变切除标本，镜下细胞密度比较高，核分裂多见，没有血管内皮增生，没有坏死，形态是没有到4级的，另外可以见到很多核仁明显的节细胞样细胞呈小簇状分布，CD34大部分肿瘤细胞都是阳性的，做了比较全的分子检测，IDH（野生）、EGRF扩增（-）、7+/10-（-）、CDKN2A纯合性缺失（-），仅有Tert启动子突变阳性，是否诊断胶母，但是CD34阳的这么好，在胶母中确实少见，而且病人比较年轻，且只有tert启动子突变，缺失诊断胶母还是需要谨慎的。另外间变节细胞胶质瘤和间变多形黄均可以CD34阳性，间变多形黄通常是界限比较清楚、局限性胶质瘤，跟影像上弥漫生长及大脑胶质瘤病生长方式不符合，且多形黄95%以上CDKN2A会纯合性缺失，我们这一例也都没有，包括braf也是野生的，因此当时在新版WHO正式出版前综合考虑还是下了间变节细胞胶质瘤WHO3级的诊断。当时也是有两个疑惑，第一是间变节胶会有tert启动子突变吗，第二是间变节胶可以有大脑胶质瘤病的生长方式吗，但是间变节胶确实非常罕见，查阅了相关文献，也没有找到相应的证据。但是后面看到新版WHO的书后，里面描述取消了间变节胶这一肿瘤实体，认为之前诊断的间变节胶缺乏更多的分子检测除外其他的高级别胶质瘤，因此需要更多的研究证实间变节胶的存在。所以我们这一例IDH野生伴tert启动子突变，是否应该诊断胶质母细胞瘤呢，还是希望可以做个二代测序，看看有无其他分子改变，综合判断。

诊疗意见：1.影像上考虑病灶有复发和坏死共存。边缘强化的瘤内改变，并非囊液，是有实质性内容的物质。

2.目前患者症状有进展，在给予激素，脱水药物情况下无法维持好的kps，甚至有意识轻微改变，应当考虑手术治疗。

3.病理上患者有CD34阳性，TERT单突变，诊断节细胞胶质瘤还是胶母，需要进一步分子证据。

病例三

男性，38岁。

影像意见：肿瘤位于右侧额叶，呈长T1、长T2信号，内部信号不均匀，可疑钙化（没术前CT），波谱显示choline增高明显，符合弥漫性胶质瘤，钙化提示少突可能。术后可见病灶大部分切除，病灶后缘可见局灶flair高信号的残留病灶。

病理意见：这例部分区域有微囊变、粘液变性等星形细胞瘤的形态，也有部分区域呈核居中、胞浆透亮的少突样形态，核分裂不易见，未见血管内皮增生和坏死。免疫组化特异对照了不同形态区域，ATRX都是没有缺失的，包括在形态像星形的区域ATRX也是阳性的，P53＜10%的阳性，提示野生，IDH1弥漫阳，分子检测结果IDH突变、1p19q共缺失及tert启动子突变，还是比较典型的少突胶质细胞瘤分子特征。

诊治意见：手术切除比较满意，患者神经功能无受损，辅助运动区未骚扰。后方局灶小残留，给予放疗及联合化疗。考虑放疗对TMZ的曾敏效果，不留遗憾，可以同步放化疗联合辅助化疗。

病例四

男性，58岁。

影像意见：1.术前诊断考虑：双侧额叶、胼胝体占位，符合胶母改变（大片囊变坏死，choline峰增高，灌注囊壁CBV增高）。

2.手术后48小时，病灶近全切除，右侧额叶、胼胝体、透明隔等病灶边缘可能有部分肿瘤残留。

3.手术后3个月，四脑室见结节决，符合脑脊液播散转移。

病理意见：细胞密度很高，有血管内皮增生、“假栅栏状”坏死等比较经典的胶质母细胞瘤的形态区域，也有部分区域呈梭形或卵圆形，部分区域呈上皮样，散在怪异核细胞及多核巨细胞，这些区域GFAP和Olig2均为散在阳性，免疫组化P53弥漫阳，分子CDKN2A纯合性缺失及tert启动子突变，需要跟间变多形黄鉴别，但是该病人年龄比较大、影像弥漫生长，且多形黄P53通常不突变，综合考虑，还是归到的胶质母细胞瘤，胶质肉瘤这一亚型。

诊疗意见：1.完善全脊髓核磁，完善脑脊液指标筛查肿瘤细胞。

2.脑干局部病灶放疗及脑室系统放疗应考虑补充。

3.可以考虑联合PD-1治疗，基于一些成功地个案，可以作为尝试。4.TMZ化疗应当继续。

5.可以考虑行OMAYA囊植入，进行鞘内化疗。

致谢：各位参会专家，深圳二院神经肿瘤病区脑胶质瘤护理团队，以及为会议顺利进行辛勤工作的各位人员。