臀先露(breechpresentation)占足月分娩总数的3%~4%,为最常见且容易诊断的异常胎位。臀先露以骶骨为指示点,有骶左(右)前、低左(右)横、骶左(右)后6种胎方位。病因1胎儿发育因素胎龄愈小臀先露发生率愈高,如晚期流产儿及早产儿臀先露高于足月产儿。臀先露多于妊娠28~32周间转为头先露，并相对固定胎位。无论早产还是足月产,臀先露时先天畸形如无脑儿、脑积水等及低出生体重的发生率约为头先露的2.5倍。2胎儿活动空间因素胎儿活动空间过大或受限均可导致臀先露。双胎及多胎妊娠时,发生率远高于单胎妊娠。羊水过多及羊水过少时，胎儿发育异常,亦可因胎儿活动范围过大或受限而使臀先露发生率高。经产妇腹壁过于松弛或子宫畸形如单角子宫、纵隔子宫等,胎儿活动受限,脐带异常过短尤其合并胎盘附着宫底或一侧宫角以及前置胎盘等,多可合并臀先露。盆腔肿瘤(如子宫下段或宫颈肌瘤等)、骨盆狭窄阻碍产道时,也可导致臀先露。分类根据胎儿双下肢的姿势分为:单臀先露.完全臀先露及不完全臀先露(见图5-4)。1单臀先露又称腿直臀先露,最多见。胎儿双髋关节屈曲以及双膝关节伸直,先露部位为胎儿臀部。2完全臀先露又称混合臀先露(mixedbreechpresenta-tion),较多见。胎儿双髋关节以及双膝关节均屈曲，先露部位为胎儿臀部及双足。3完全臀先露较少见。胎儿以一足或双足、一膝或双膝、或一足一膝为先露。膝先露(kneepresentation)一般是暂时的,产程开始后常转为足先露(foot-lingpresentation)。诊断1临床表现临床表现妊娠晚期孕妇胎动时常有季肋部胀痛感,临产后因胎足及臀不能充分紧贴子宫下段、宫颈及宫旁盆底神经丛,宫口扩张缓慢,产程延长,容易发生宫缩乏力。足先露时容易发生胎膜早破和脐带脱垂。2腹部四步触诊宫底部可触及圆而硬的胎头、按压时有浮球感。在腹部-侧可触及宽而平坦的胎背,对侧可触及不平坦的小肢体。若未衔接,在耻骨联合上方触及可上下移动的,不规则、宽而软的胎臀;若胎儿粗隆间径已入盆则胎臀相对固定不动。通常在脐左(或右)上方胎背侧胎心听诊响亮。衔接后胎心听诊以脐下最明显。3阴道检查胎膜已破及宫颈扩张3cm以上可直接触及胎臀包括肛门、坐骨结节及骶骨等。触及肛门、坐骨结节时应与面先露相鉴别，准确触诊胎儿的骶骨对明确胎方位很重要。在完全臀先露时可触及胎足,通过母趾的方位可帮助判断是左足还是右足;触及胎足时需与胎手相鉴别(图13-15),胎足趾短而平齐，且有足跟,而胎手指长,指端不平齐。胎臀进一步下降后尚可触及外生殖器，当不完全臀先露触及胎儿下肢时应注意有无与脐带同时脱出。4超声检查可以确定臀先露的类型,并估计胎儿大小。分娩机制较小且软的臀部先娩出后,较大的胎头常娩出困难,常导致难产。以低左前位为例加以阐述臀先露分娩机制(图13-16)。1胎臀娩出临产后,胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上。胎儿不断下降,前臀下降较快,当其遇到盆底阻力时向母体的右前方内旋转45°，使前臀转向耻骨联合后方，而粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降过程中胎体为适应产道侧屈,后臀先从会阴前缘娩出,胎体稍伸直,前臀进而在耻骨弓下娩出。随后双腿、双足相继娩出。2胎肩娩出胎臀娩出后,胎体轻度向左外旋转。随着胎背转向前方,胎儿双肩径衔接在骨盆入口右斜径或横径上,胎肩快速下降,当达到骨盆底时,前肩向右旋转45°,转至耻骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,胎体顺产道侧屈,使后肩及后上肢先自会阴前缘娩出,随后使前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。3胎头娩出胎头娩出当胎肩降至会阴后,胎头矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上。当胎头枕骨达骨盆底时向左前方行内旋转45°,使枕骨朝向耻骨联合。当枕骨下凹抵达耻骨弓下时,以此处为支点,胎头继续俯屈,会阴前缘相继娩出颏、面及额部,随后枕骨自耻骨弓下娩出。对产程及母儿影响1对产程的影响因胎臀周径小于胎头,不能紧贴子宫下段及宫颈内口,影响宫颈扩张进程,容易发生活跃期延长及停滞。2对母体的影响胎臀形状不规则，前羊膜囊压力不均匀,易致胎膜早破,导致产褥感染机会增加。胎先露部扩张宫颈及刺激宫旁神经丛的张力不如头先露，易导致继发性宫缩乏力和产后出血。无论阴道助产还是剖宫产,均使产妇手术产率增多。若宫口未开全强行牵拉,容易造成宫颈撕裂甚至累及子宫下段。3对胎儿及新生儿的影响胎膜早破易致早产,脐带脱垂发生率是头先露的10倍,臀先露后出胎头时,胎头需变形方可通过骨盆,脐带受压于胎头与宫颈、盆壁间,导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生,严重者有新生儿窘迫甚至死亡。臀先露新生儿出生后1分钟低Apgar评分率常高于头先露。另外,胎体娩出时宫口未必开全,而此时强行娩出胎头易直接损伤胎头及头颈部神经肌肉,导致脑幕撕裂、脊柱损伤颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。处理1妊娠期妊娠30周前,大部分臀先露能自行转为头先露,无需处理。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。矫正方法有:(1)胸膝卧位:嘱孕妇排空膀胱,松解裤带,胸膝卧位如图13-17所示,2-3次/日,15分钟/次,一周后复查。胸膝卧位有可能使胎臀退出盆腔,以利胎儿借助改变重心自然完成头先露的转位。亦可取胎背对侧侧卧,促进胎儿俯屈转位。(2)针灸、激光照射或艾灸至阴穴(足小趾外侧趾甲角旁0.1寸),近年来常用激光。1~2次/日,15~30分钟/次,1~2周为一疗程。(3)外倒转术(extermalcephaliceversion,ECV):医师通过向孕妇腹壁施加压力,用手向前或向后旋转胎儿,使其由臀位或横位变成头位的一种操作。虽然存在胎盘早剥、胎儿窘迫、母胎出血、胎膜早破、早产等潜在风险,但发生率低,因此,ECV仍然是一个有价值的相对安全的手术操作。一般建议36~37周后，排除ECV禁忌证后选择适宜人群,在严密监测下实施。术前必须做好紧急剖宫产的准备,在超声及电子胎心监护下进行。手术步骤见图13-18。2生殖道感染临产初期应根据产妇年龄、本次妊娠经过、胎产次、骨盆类型、臀先露类型、胎儿大小胎儿是否存活及发育是否正常以及有无合并症等,决定正确的分娩方式。(1)择期剖宫产手术指征:骨盆狭窄、瘢痕子宫、胎儿体重大于g、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎头仰伸位、有难产史、妊娠合并症、脐带先露、完全和不完全臀先露等。(2)经阴道分娩:一旦决定经阴道分娩者应行如下处理:1)第一产程:尽可能防止胎膜过早破裂,产妇取侧卧位休息,减少站立走动,予以足够的水分和营养,不灌肠、少做阴道检查,不用缩宫素引产。一旦破膜,应立即听胎心。胎心有异常者需检查有无脐带脱垂。如发现有脐带脱垂,宫口未开全,胎心尚好,应立即行剖宫产抢救胎儿;如无脐带脱垂,可以继续严密观察胎心及产程进展。当宫缩时在阴道外口见胎足时,此时宫颈口往往仅扩张4~5cm,不可误认为宫口已开全。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口,阻止胎臀娩出,以利于宫颈和阴道充分扩张,待宫口开全、阴道充分扩张后,才能让胎臀娩出(图13-19)。在“堵"的过程中,应每隔10~15分钟听胎心一次,并注意宫颈口是否开全。不能等宫口完全开全再堵,容易引起胎儿窘迫甚至子宫破裂。2)第二产程:做好接产前导尿准备,初产妇应行会阴后-侧切开术。有3种娩出方式:①臀助产术:胎臀自然娩出至脐部后,由接产者协助胎肩及胎头的娩出(图13-20,图13-21),通过滑脱法助娩胎肩,即术者右手握持上提胎儿双足,使胎体向上侧屈后肩显露于会阴前缘,左手示、中指伸入阴道内顺胎儿后肩及上臂滑行屈其肘关节,使上举胎手按洗脸样动作顺胸前滑出阴道。同时后肩娩出,再向下侧伸胎体使前肩自然由耻骨弓下娩出。也可用旋转胎体法助娩胎肩,即术者双手握持胎臀,逆时针方向旋转胎体同时稍向下牵拉,先将前肩娩出于耻骨弓下,再顺时针方向旋转娩出后肩。胎肩及上肢全部娩出后,将胎背转向前方,胎体骑跨在术者左前臂.上,同时术者左手中指伸入胎儿口中,示指及环指扶于两侧.上颌骨,术者右手中指压低胎头枕骨助其俯屈,示指和环指置于胎儿两侧锁骨上(避开锁骨上窝),先向下方牵拉至胎儿枕骨结节抵于耻骨弓下时,再将胎体上举,以枕部为支点,相继娩出胎儿下颏、口鼻、眼及额。助娩胎头下降困难时,可用后出胎头产钳助产分娩。产钳助产可避免用手强力牵拉所致的胎儿锁骨骨折、颈椎脱臼及胸锁乳突肌血肿等损伤,但需将产钳头弯扣在枕颏径上,并使胎头充分俯屈后娩出。②臀牵引术:接产者牵拉娩出全部胎儿,通常因胎儿损伤大而禁用。③自然分娩:极少见,仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、骨产道宽大者。臀位分娩时应注意:脐部娩出后一般应于8分钟内结束分娩,以免因脐带受压而致死产;胎头娩出时不应猛力牵拉，以防胎儿颈部过度牵拉造成臂丛神经麻痹及颅骨剧烈变形引起大脑镰及小脑幕等硬脑膜撕裂而致颅内出血。3)第三产程:继发子宫收缩乏力易使产程延长导致产后出血,应肌注缩宫素或前列腺素制剂预防产后出血,同时应积极抢救新生儿窒息。行手术操作及有软产道损伤时，应及时检查并缝合,给予抗生素预防感染。
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